Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA KREDENSIAL STAF MEDIS

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Pada hari.................... pukul................ bertempat di ............................... RSUD dr. Zainal Umar


Sidiki, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial yang dihadiri oleh anggota Sub
Komite Kredensial, Ketua SMF terkait, Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi, Ketua Sub
Komite Mutu Profesi, atas calon/anggota* Staf Medis Fungsional

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Tempat & tanggal lahir :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum/Dokter Gigi* :
: Dokter Spesialis:
Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Kwandang,............................

Sub Komite Kredensial


Ketua Sekretaris

dr. Zulkarnain Tambunan, M.Ked (OG), Sp.OG dr. Yuta Novianda Nahombang
NIP. NIP. 199206212020122001
Penilai :

1. Ketua Komite Medik


2. Ketua SMF
3. Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
4. Ketua Sub Komite Mutu Profesi
5. Anggota Sub Komite Kredensial
6. Anggota Sub Komite Kredensial
7. Anggota Sub Komite Kredensial

Anda mungkin juga menyukai