BERITA ACARA

Pada hari ini ……….............................. pukul ......……… bertempat di ....……… Rumah Sakit
Setio Husodo telah dilakukan proses kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Rs. Setio
yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua KSM terkait atas calon Kelompok Staf
Medis :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :

Riwayat pendidikan : - Dokter umum

- Dokter spesialis ……………………….

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................

Ketua Anggota
Sub Komite Kredensial

dr. Nini Deritans, Sp. P Dr. Tri suci Ramadhani

Penilai ;
1. Ketua Komite Medik …………………..
2. Ketua KSM Terkait …………………..
3. Sekretaris Komite Medik …………………..
4. Anggota Subkomite Kredensial …………………..