DEWAN PENGURUS PUSAT

IKATAN PENATA ANESTESI INDONESIA (IPAI)

Indonesian Association Of Nurse Anesthetists
Sekretariat; Jln. Hangjebat Raya F3 Kebayoran Baru – Jsksrts Selatan 12130
Telp/Fax : 021-54213046, Hp. 087725061967, E-mail : triage2012@yahoo.co.id
Website : www.ikatanpenataanestesiindonesia.org, NPWP : 02.192.660.5-071.000

Tanggal ..................

Nomor : .......................................
Lampiran : .......................................
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit ................................
Kabupaten ........................

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti Surat Permintaan Rumah Sakit ………………….. kabupaten

………………. no ………………….. tentang permintaan Kredensial bagi staf Penata
Anestesi Rumah Sakit Umum …………………….,dan, setelah melalui proses kredensial
maka dengan ini Organisasi Profesi IPAI DPD ……………………. merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis.

Nama : ……………………….
Keahlian : Pravilage Klinis …..

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
KETUA DPD IPAI ...................

…………………………….
KTA no. ………………
Tembusan :

1.Ketua Komite Medik RS ………………………

Kab ………………………………………………
2.Kepala Bidang Keperawatan RS …………….
3.Ketua DPP IPAI