Lampiran 3

KEMENTERIAN KESEHATAN RI Logo

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN institusi
RUMAH SAKIT...................
Jl. KRT Dr. Soeradji Tirtonegoro No.1, Klaten 57424
Telp. (0272) 321020, 326060 (Hunting), Fax. (0272) 321104
Laman: www.rsupsoeradjitirtonegoro.co.id | Email: rsupsoeradji_klaten@yahoo.com

TIM KREDENSIAL
TENAGA PROFESI KESEHATAN ATLM

BERITA ACARA
HASIL RAPAT KREDENSIAL

Pada hari : ..................................................... bertempat .............................................................,

telah di lakukan penilaian kredensial oleh Panitia Adhoc ATLM terhadap staf Pranata
Laboratorium Medik, atas nama :

Nama : ...................................
NIP. : ...................................
Pangkat/Gol. : ...................................
Tempat &
tanggal lahir : ...................................
Riwayat Pendidikan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan dapat melaksanakan kegiatan pelayanan di

laboratorium ............................................................................, dengan rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege ) terlampir.

Klaten, ..............................
Mengetahui
Ketua Ketua
Tim Kredensial Panitia Adhoc

................................. ..........................................