PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACING KECAMATAN JATISARI
Jln. Raya Pacing - Jatisari 41374 Telp (0264) 700 2001

SURAT KETERANGAN
Nomor :445/……/Puskes.

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter / Bidan UPTD Puskesmas Pacing Kecamatan Jatisari
menerangkan bahwa :
NAMA : ....................................
UMUR : ................... tahun
ALAMAT : ......................................
PEKERJAAN : ......................................
Setelah dilakukan pemeriksaan GRAVINDEK ( tes kehamilan ), ternyata hasilnya :
POSITIF(+) ( HAMIL ) / NEGATIF (-) ( TIDAK HAMIL )
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.
Jatisari, .............................. 20..
Dokter /Bidan Pemeriksa

...........................................
NIP.....................................
......................................................................................................................................................................
.
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACING KECAMATAN JATISARI
Jln. Raya Pacing - Jatisari 41374 Telp (0264) 700 2001

SURAT KETERANGAN
Nomor :445/……/Puskes.

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter / Bidan UPTD Puskesmas Pacing Kecamatan Jatisari
menerangkan bahwa :
NAMA : ....................................
UMUR : ................... tahun
ALAMAT : ......................................
PEKERJAAN : ......................................
Setelah dilakukan pemeriksaan GRAVINDEK ( tes kehamilan ), ternyata hasilnya :
POSITIF(+) ( HAMIL ) / NEGATIF (-) ( TIDAK HAMIL )
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.
Jatisari, .............................. 20..
Dokter /Bidan Pemeriksa

...........................................
NIP.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACING KECAMATAN JATISARI
Jln. Raya Pacing - Jatisari 41374

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 001 / III / PKM / PCG / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter / Bidan UPTD Puskesmas Pacing Kecamatan Jatisari
menerangkan bahwa :
NAMA : KHARISMA TAWAQALNI
UMUR : 22 TAHUN
ALAMAT : DUSUN KERTASARI, 003/005, DESA BALONGGANDU
KEC.JATISARI.
PEKERJAAN :-

Bahwa nama tersebut diatas telah diberikan suntikan TT Catin pada tanggal 31 Maret 2021
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya.

Pacing, 31 Maret 2021

Bidan Pemeriksa

( Muniroh,AM.Keb )
NIP:19730324 200501 2 004
 SURAT KETERANGAN CUTI / ISTIRAHAT
Nomor : / /

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : ....................................
UMUR : ................... tahun
ALAMAT : ......................................
PEKERJAAN : ......................................
Bahwa nama tersebut diatas diberikan Cuti / Istirahat karena Anak nya telah di Khitan
selama............( ...... ) hari,terhitung mulai tanggal............................s/d tanggal....................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jatisari, ...................................
Pemeriksa

Maman Darwis,AM.Kep
Nip. 19711105 199203 1 005