Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien: Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
Nama : .................................................................................................................................. pasien:
Umur : .................................................................................................................................. Nama : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................. Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................. Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
Diberikan istirahat sakit selama..........(......................) hari terhitung mulai
tanggal ............................................................s.d Diberikan istirahat sakit selama..........(......................) hari terhitung mulai
tanggal......................................................................... tanggal ............................................................s.d
tanggal.........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sebatik,..............................
Dokter Pemeriksa Sebatik,..............................
Dokter Pemeriksa