Anda di halaman 1dari 1

dr. Wirawan Trisalom Anggalo dr.

Wirawan Trisalom Anggalo


SIP. : 449.1/49/SIP/DKK-NNK/IX/2018 SIP. : 449.1/49/SIP/DKK-NNK/IX/2018
Jl. Jend. Achmad Yani RT. 03, Sei Pancang, Sebatik Utara Jl. Jend. Achmad Yani RT. 03, Sei Pancang, Sebatik Utara

SURAT KETERANGAN SAKIT


SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien: Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
Nama : .................................................................................................................................. pasien:
Umur : .................................................................................................................................. Nama : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................. Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................. Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
Diberikan istirahat sakit selama..........(......................) hari terhitung mulai
tanggal ............................................................s.d Diberikan istirahat sakit selama..........(......................) hari terhitung mulai
tanggal......................................................................... tanggal ............................................................s.d
tanggal.........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sebatik,..............................
Dokter Pemeriksa Sebatik,..............................
Dokter Pemeriksa

dr. Wirawan Trisalom Anggalo


dr. Wirawan Trisalom Anggalo

Anda mungkin juga menyukai