PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

KECAMATAN SEBATIK UTARA

PUSKESMAS LAPRI
Jalan Abidin HS Rt.05 Desa Lapri Kec. Sebatik Utara Nunukan Kode Pos 77437
Telepon (0556) 2510251
E-mail:pkmlapri17@Gmail.com

BERITA ACARA REALOKASI VAKSIN COVID 19

Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : apt.Niswa, S. farm

NIP : 198604022019032007
Jabatan : Penanggung jawab vaksin
Puskesmas : Lapri
Sebagai pihak pertama

2. Nama : Nasmah Nasir

NIP : 198501182008032003
Jabatan : penanggung Jawab imunisasi
Puskesmas : Nunukan
Sebagai pihak kedua

Pihak PERTAMA merealokasikan vaksin kepada pihak KEDUA dengan rincian sebagai
berikut:

Nomor Nama Barang Persediaan Jumlah Sisa Kondis

Barang Barang Di Persediaan i
realokasi Barang
1 Vaksin Corona 58 58 0 Baik 1 Kotak @ 40 Vial
( Sinovac ) 1 Kotak @ 18 Vial
Exp 11/04/20222
No Batch
20211209G
Suhu penyimpanan
2°- 8°C

Berita Acara realokasi Vaksin Covid-19 dbuat dengan sebenarnya dan telah di teliti serta di
setujui oleh pihak-pihak yang menandatangani.

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

Apt. Niswa, S. farm : Nasmah Nasir :

NIP:198604022019032007 NIP198501182008032003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapri

drg. Andi Syahriful Asri

NIP. 19841215 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
KECAMATAN SEBATIK UTARA
PUSKESMAS LAPRI
Jalan Abidin HS Rt.05 Desa Lapri Kec. Sebatik Utara Nunukan Kode Pos 77437
Telepon (0556) 2510251
E-mail:pkmlapri17@Gmail.com

BERITA ACARA STOCK OPNAME

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh enam bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
dua yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Niswa, S. farm

NIP : 198604022019032007
Jabatan : Penanggung jawab apotek puskesmas lapri

Telah melakukan stock opname terhadap persediaan obat dan BHP pada Puskesmas Lapri
Kecamatan Sebatik Utara Kabupaten Nunukan. Dan diperoleh selisih stock obat yaitu :

No Nama Obat Jumlah kartu stok Jumlah fisik ket

1 Trihexyphenydil 410 370 Selisih 40 tablet
Hcl 2 mg

Berita Acara Stock opname dbuat dengan sebenarnya dan telah di teliti serta di setuji oleh
pihak-pihak yang menandatangani.

Penanggung jawab : Mengetahui Kepala Puskesmas

Niswa, S. Farm, Apt : drg. Andi Syahriful Asri :

Nip : 198604022019032007 NIP. 19841215 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
KECAMATAN SEBATIK UTARA
PUSKESMAS LAPRI
Jalan Abidin HS Rt.05 Desa Lapri Kec. Sebatik Utara Nunukan Kode Pos 77437
Telepon (0556) 2510251
E-mail:pkmlapri17@Gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Oktober Tahun Dua ribu sembilan belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : apt. Niswa, S. farm
NIP : 198604022019032007
Jabatan : Penanggung jawab apotek puskesmas lapri
Sebagai pihak pertama

2. Nama : Hj. Desy syahdiana, S. farm, Apt

NIP : 19811223200922005
Jabatan : kepala UPT BPFAK kab. Nunukan
Sebagai pihak kedua

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian tentang adanya pengembalian atau

penarikan Obat yaitu :
NO NAMA OBAT NO BATCH JUMLAH SATUAN
1. RANITIDIN 16390006 200 TABLET

Obat yang akan ditarik oleh distributor, dengan ini telah melakukan serah terima obat-
obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Berita Acara Pelaksanaan serah terima pengembalian obat dbuat dengan sebenarnya
dan telah di teliti serta di setuji oleh pihak-pihak yang menandatangani.

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

3. Apt. Niswa, S. farm : Hj. Desy syahdiana, S. farm, Apt :

NIP:198604022019032007 NIP: 19811223200922005

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapri

drg. Andi Syahriful Asri

NIP. 19841215 201412 1 001