PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS SUMBER WARAS
Jl. Raya RahmaKelurahanPerumnasRahmaKecamatanLubuklinggau Selatan I
KodePos 31625 Email : bludpkmsw@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440 / 073 /PKM.SW/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Diah Permata Sari
NIP : 199102202019021001
Jabatan : Dokter Umum
Institusi/fasyankes : Puskesmas Sumber Waras

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama pada tabel dibawah ini :

Tempat,
No Nama Alamat Ket
Tanggal Lahir
Lubuklinggau, Siring Agung, Kec. Lubuklinggau
1 Hengky Radian
18-04-2000 Selatan II
Lubuklinggau, Jl. Cempaka RT. 04 RW. 02 Kec.
2 Rofi Ikfirli
12-01-2000 Tugumulyo
Musi Rawas,
3 Irpan Ardiansyah Air Lesing Kec. Muara Beliti
12-04-1986
Eko Jefri Carles Pedang, Dusun V Desa Pedang Kec. Muara
4
Sahputra 28-06-2002 Beliti
Lubuklinggau, Jl. Msjid RT. 03 Kel. Siring Agung
5 Amora
17-11-2002 Kec. Lubuklinggau Selatan I

Belum bisa di berikan vaksinasi Covid 19 dikarenakan stock vaksin dosis Pertama di Puskesmas
Sumber Waras masih kosong, surat keterangan ini berlaku selama 14 hari dari tanggal
ditetapkan.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 3 Agustus 2021

Koor. Vaksinasi Covid 19
Puskesmas Sumber Waras

dr. Diah Permata Sari

NIP. 199102202019021001