PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SUMBER SARI
Jalan Jayapura Desa Sumbersari Kec. Rimbo Ulu Kab.Tebo
Email : puskesmassumbersari11@gmail.com Kode Pos 37553
RIMBO ULU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SS/2021

Yang bertanda tangan ini, menerangkan bahwa:

Nama : ANDI SAPUTRA

NIK : 1509070607830005

Tanggal Lahir : 06 Juli 1983

Alamat Domisili : Jalan Pandan, Desa Wanareja

Kecamatan Rimbo Ulu, Kabupaten Tebo

Berdasarkan koordinasi dengan Gugus Tugas Covid-19 Kabupaten Tebo, telah

dilakukan pemeriksaan RT-PCR (Real Time - Polymerase Chain Reaction) pada tanggal
05 Agustus 2021 di Laboratorium Kesehatan Provinsi Jambi dan dinyatakan selesai
ISOLASI/SEMBUH. Untuk selanjutnya dihimbau untuk menaati protokol kesehatan
Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumber Sari Dokter Puskesmas

Mariany S, A.M.Keb dr. Verdy Vernando

Nip. 19790702 200604 2 005 Nip. 19751210 200902 1 005