PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBEUNYING
Jl. Ligar Ayu No. 06-08 Telp. 022-2505028 Kode Pos : 40191
Email : pkmcibeunying_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA OBAT KADALUARSA DAN ATAU RUSAK

PUSKESMAS CIBEUNYING
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Jumat, tanggal dua bulan Desember Tahun 2022. Sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Apoteker : apt. Nur Fajrina, S.Farm.

Nomor SIPA : 440/0093.VII.2019/APT/DPMPTSP
Alamat Puskesmas : Jl. Ligar Ayu no. 6-8, Kelurahan Cibeunying, Kecamatan Cimenyan

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Dadi Firmansyah, SKM.
NIP : 19700718 199403 1 004
Jabatan : Satker Puskesmas
2. Nama : Nuraini
NIP : 19671217 199103 2 010
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas

Berdasarkan hari pemeriksaan obat kadaluwarsa, telah melakukan serah terima obat-obatan
tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Bandung, 02 Desember 2022

Saksi-saksi
1.
Penanggung Jawab
Apoteker Puskesmas
Dadi Firmansyah, SKM.
NIP. 19700718 199403 1 004
2.
apt. Nur Fajrina, S.Farm.
Nuraini
No. SIPA. 440/0093.VII.2019/APT/DPMPTSP
NIP. 19671217 199103 2 010

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Nita Emilia Thamrin

NIP. 19701203 200701 2 008
 LAMPIRAN DOKUMENTASI :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :
Nama Obat : Nama Obat :
No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :
Nama Obat : Nama Obat :
No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :
Nama Obat : Nama Obat :
No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

Nama Obat :
No. Batch :
Ex. Date :
Sumber Anggaran :