Apotek Pesisir

Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal

No Telp 082211763511
KARTU STOK

Nama Barang :
Kekuatan sediaan/Jenis :
Tanggal Keterangan Masuk Keluar Sisa
 APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

SP No : Kepada Yth.

SURAT PESANAN
Mohon dikirim obat-obatan untuk keperluan Apotek sebagai berikut:
No Nama Obat Jumlah Ket

Rangai,

Anne Daniati, S.Farm., Apt.

SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR
FARMASI
Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan Pesanan Obat Mengandung Prekusor Farmasi kepada:

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat yang dipesan yang mengandung prekusor farmasi adalah:

No Nama Zat Bentuk Satuan Jumlah Ket
Obat Aktif dan
Kekuatan
Sediaan

Obat yang mengandung prekusor farmasi tersebut akan digunakan

untuk mmenuhi kebutuhan

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :
Rangai,

Anne Daniati, S.Farm., Apt.

SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017
 SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU
Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan Pesanan Obat – Obat Tertentu kepada:

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat yang dipesan adalah:

No Nama Zat Bentuk Satuan Jumlah Ket
Obat Aktif dan
Kekuatan
Sediaan

Obat – Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk mmenuhi

kebutuhan

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :
Rangai,

Anne Daniati, S.Farm., Apt.

SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017
 APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

Copy Resep

Salinan R/ No: Tanggal :

Dokter : ...............................
Dibuat Tanggal : ...............................
Untuk : ..............................

R/

p.c.c
Apotek Pesisir
 Etiket Putih
APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari Sendok Teh
Makan
OBAT DALAM

APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari Sendok Teh
Makan
OBAT DALAM

APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari Sendok Teh
Makan
OBAT DALAM

APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari Sendok Teh
Makan
OBAT DALAM
Etiket Biru

APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari

OBAT LUAR

APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari

OBAT LUAR

APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker : Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

No R/: Tgl:
Nama:
X Sehari

OBAT LUAR
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nama Apotek : Form :

No SIA : Lembar :

Alamat :
Laporan Bulan : Tahun
No Kode Nama Stok Satuan Penerimaan Penggunaan Stok
Bahan Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir
Sediaan

Rangai ,
Apoteker Pengelola Apotek

No SIPA :
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIK

Nama Apotek : Form :

No SIA : Lembar :

Alamat :
Laporan Bulan : Tahun
No Nama Stok Penerimaan Jumlaah Pengeluaran Stok
Produk Awal Total Akhir
Jadi Faktur Tgl Jumlah Nama Jumlah Jumlah
Faktur Dokter Pengeluaran

Rangai ,
Apoteker Pengelola Apotek

No SIPA :
APOTEK PESISIR
Jalan Raya Bakauheni Desa Rangai Tri Tunggal
No Telp 082211763511
Apoteker: Anne Daniati, S.Farm., Apt.
SIPA : 503/0991/SIPA/IV.03/XII/2017

SKRINING RESEP
No. Resep :

Nama :

Diagnosa :

Check Drug Related Problem

Kriteria Pemeriksaan
List (DRP) / Medication Error
1. Nama Dokter
2. SIP
3. Alamat Dokter
Persyaratan Administratif

4. Tanggal Penulisan Resep

5. Tanda Tangan / Paraf
Penulis Resep
6. Nama, Alamat, Umur, Berat
Badan, dan Jenis Kelamin
Pasien
7. Nama Obat, Potensi, Dosis,
Keabsahan Resep

Jumlah yang diminta

8. Cara Pemakaian yang jelas
1. Bentuk Sediaan
Kesesuaian
Farmasetik

2. Dosis Obat
3. Potensi Obat Saran / Tindak
4. Stabilitas
5. Inkompatibilitas
6. Cara & Lama Pemberian
1. Adanya Alergi
Pertimbangan Klinis

2. Efek Samping
3. Interaksi
4. Kesesuaian
(Dosis, Durasi, Jumlah Obat,
dll)

Diperiksa oleh : Tanggal :