BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

: Novi Anggraeni, S. Farm, Apt

Nomor Anggota

09111987013086

Borang ini berisi :

1.
2.
3.
4.

BORANGRe-Sertifikasi
REGISTRASI
Borang Registrasi
Borang
Kehadiran Praktik
Apoteker
RE-SERTIFIKASI
APOTEKER
Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
Borang Rencana Pengembangan Diri

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Kendal
Di
Tempat

Diterima tanggal : .....................................

BORANG PELAKSANAAN
PRAKTIK APOTEKER

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
: Novi Anggraeni, S. Farm, Apt
1. Nama Lengkap, gelar
2. Tempat / Tanggal lahir
: Kendal, 9 November 1987
3. No.KTA IAI
: 09111987013086
4. No.KTP
: 3324154911870002
5. Alamat lengkap (sesuai
: Ds.Bandengan Rt/Rw : 001/003, Kel. Bandengan , Kec. Kendal

KTP)
6. No.Handphone
7. Alamat email
8. Tempat praktek ,

:
:
:

087700364789
n0ph13_tnt@yahoo.com
Alamat

Jadwal
Ada, lampirkan

Jl. Raden patah Wonosari, Patebon,

Kendal
9.
10.
11.
12.

No. STRA
No. Sertifikat Kompetensi
No. Rekomendasi IAI
PC-IAI asal

:
:
:
:

19871109/STRA-STIFAR-YPS/2012/226184

14.5522/PP. IAI/III/2012
Kendal

Berlaku s.d: 09/11/2017

Berlaku s.d: 13/03/2017
Tertanggal: .... / ..... /

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy SIPA terakhir yang diperoleh
5) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
6) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PC IAI KOTA KENDAL

Kendal,
Pemohon,

Arif wicaksono,S. Farm., Apt.

Oktober 2015

Novi Anggraeni, S. Farm., Apt

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1.

Nomor Sertifikat

2.

Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

3.

Tempat dan tanggal lahir

4.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

5.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6.

Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

14.5522/PP. IAI/III/2012
Novi Anggraeni, S.Farm,. Apt
Kendal, 09 November 1987
Jalan Laut No.39 RT : 3A RW : III TPI Bandengan,
Kendal
YP-06/1034/632.IJ/2182, 13 Maret 2012
SekolahTinggi Ilmu Farmasi

B. Dokumen Pendukung
1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

2.

Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

19871109/STRA-STIFAR-YPS/2012/226184

13 Maret 2012
-

3.

180/1323/SIPA/III/2015, 09 November 2017

Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1.

Tahun KeI

II

III

IV

Praktik
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :

Jabatan

Nama & Alamat Kantor

Apoteker Penanggung jawab

Apotek Rajawali, Sukodono

Apoteker Penanggung jawab

Apotek Rajawali, Sukodono

Apoteker Penanggung jawab

Lainnya :

Utama :

Lainnya :

Utama :

Lainnya :

Apotek Sidomukti, Patebon

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Alamat Tinggal

Jalan Raden patah Wonosari, Patebon, Kendal

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan

i. Jl. Raden patah- Wonosari, Patebon, Kendal
ii. iii. Hari Kerja
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
TOTAL :

Jam Buka - Jam Tutup

Operasional Fasilitas
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
98 jam

No SIPA

Perkiraan jarak rumah

ke tempat praktik

180/1323/SIPA/III
/2015

3 Km

........................
........................
Lama Praktik (
jam)
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
14 Jam
98 jam

..........................
..........................
Keterangan

E. Laporan Kinerja Pembelajaran

No.

1.

Nomor Sertifikat

Jumlah
SKP

Penerbit Sertifikat

Seminar Nasional Kesiapan Apoteker

dan Apotek dalam pelaksanaan SJSN
2014

PC IAI Kota Semarang

10

PC IAI Kota Batang

2.

Konpercab dan Seminar Nasional

Perspektif Farmasis Indonesia Masa
Depan

10

PD IAI Jawa Tengah

3.

Konperda dan Seminar Nasional

Pengokohan dan pemantapan apoteker
sebagai profesi yang mandiri menuju
AFTA 2015

PC IAI Kota Batang

12

PC IAI Kota Pekalongan

4.
5.

Workshop Pengisian Borang ikatan

apoteker Indonesia cabang Batang
Seminar Nasional dan workshop
Implementasi pratik kefarmasian sesuai

dengan undang-undang nomor 36

tahun 2009 dan PP 51 tahun 2009
Seminar dan Rakercab Peran farmasis
dalam meminimalkan penggunaan
jamu ilegal

6.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

PC IAI Kota Kendal

46

F; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No.
1.

Nomor Sertifikat

2.

Papan Nama Praktek dan

DAGUSIBU
Panitia Seminar dan Rakercab
Peran farmasis dalam
meminimalkan penggunaan jamu
ilegal

3.

penggurus IAI kab. Kendal

4.

sosialisasi dagusibu pada acara

car free dday di kab. Kendal

5.

peserta rakercab kab. Kendal

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Awal

Konstanta
Konversi

Akhir

Penerbit Sertifikat

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1. SPO PELAYANAN RESEP
a. Apoteker menerima resep
b. Lakukan skrining resep meliputi administrasi, pharmaceutical & klinik
c. Bila ada obat yang akan diganti (merk lain) mintakan persetujuan pasien terlebih
dahulu
d. Hitunglah nominal harga dan mintalah persetujuan kepada pasien
e. Siapkan obat sesuai dengan resep dan beri etiket
f. Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien
g. Pada saat menyerahkan, wajib memberikan informasi minimal mengenai
kegunaan dan aturan pakai
h. Catatlah nama pasien, alamat dan nomor telepon pasien
i. Buatlah catatan khusus tenteng pasien

2. SPO PELAYANAN TANPA RESEP

a. Pasien datang
b. Menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan kepada pasien obat apa yang
dibutuhkan
c. Tanyakan lebih dahulu keluhan atau penyakit yang diderita pasien, kemudian
bantu pasien untuk mendapatkan obat yang tepat
d. Menghitung harga dan minta persetujuan terhadap nominal harga
e. Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi mengenai kegunaan dan
aturan pakai
3. SPO MERACIK OBAT
a. Siapkan alat yang digunakan dan bersihkan meja untuk meracik
b. Buatlah instruksi meracik meliputi : no resep, nama pasien, jumlah dan cara
mencampur
c. Siapkan etiket dan wadah obat sertakan bersama obat dan instruksinya untuk
diracik
d. Cucilah tangan bila perlu gunakan sarung tangan, masker
e. Siapkan obat sesuai resep dan cocokkan dengan yang tertera pada struknya
f. Jika ada bahan yang harus ditimbang maka persiapkan lebih dahulu
g. Bacalah instruksi meracik dengan seksama dan lakukanlah hati-hati
h. Pastikan hasil racikan sesuai dengan instruksinya
i. Masukkan dalam wadah yang telah disediakan dan beri etiket
j. Kemudian serahkan pada petugas lain untuk diperiksa dan diserahkan
k. Bersihkan peralatan dan meja meracik setelah selesai
l. Cucilah tangan sampai bersih
4. SPO MENIMBANG
a. Bersihkan timbangan
b. Setarakan timbangan terlebih dahulu sebelum mula menimbang
c. Ambil bahan-bahan sesuai dengan permintaan resp

d. Ambil anak timbangan sesuai berat yang diminta dan letakkan pada ring
timbangan sebelah kiri (timbangan dalam keadaan off)
e. Buka dan on kan timbangan kemudian dilihat apakah timbangan sudah seimbang
atau belum
f. Bahan ditambah atau dkurangi sampai diperoleh timbangan yang seimbang yang
ditunjukkan oleh letak jarum pada posisi nol
g. Ambil bahan yang sudah ditimbang diberi nama sesuai nama bahan
h. Cek ulang apakah bahan yang diambil sudah sesuai dengan resep kemudian
dikembalikan ketempatnya
5. SPO PENERIMAAN OBAT
a. Periksa keabsahan faktur meliputi nama dan alamat PBF serta tanda tangan
penanggung jawab dan stempel PBF
b. Mencocokkan faktur dengan obat yang datang meliputi jenis dan jumlah serta no
batch sediaan
c. Memeriksa kondisi fisik obat meliputi kondisi wadah dan sediaan serta tanggal
kadaluarsa. Bila rusak maka obat dikembalikan dan minta diganti
d. Setelah selesai diperiksa, faktur ditandatangani dan diberi tanggal serta distempel.
Faktur
yang asli diserahkan kepada sales sedang salinan faktur disimpan oleh apotek
sebagai arsip
6. SPO PEMESANAN OBAT
a. Pemesanan obat dilakukan pada PBF yang resmi
b. Pemesanan obat menggunakan Surat Pesanan (SP) rangkap 2 lembar yang asli
diberikan kepada sales sedang salinannya disimpan sebagai arsip
c. Untuk pemesanan obat-obat narkotika dan psikotripika menggunakan SP khusus
d. Jumlah dan jenis obat yang dipesan harus disesuaikan dengan kebutuhan
e. SP ditandatangani oleh Apoteker dan diberi stempel apotek