FORMAT

BARU

Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Pusat)

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN

Mohon diketik
kembali

UMUM

Jl. Pattimura No.20-Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110Telp. (021)7260864Faximile (021) 7392786

SURAT PERJANJIAN
PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Pada hari ini, ............, tanggal ................ bulan ................ tahun .................... di ............., saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
:
2. NIP
:
3. Pangkat/ Gol. Ruang
:
4. Unit Kerja
:
5. Alamat Kantor
:
akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3
(D3) pada program studi di .............. dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan
Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum.
Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan
Umum, bahwa saya:
1.

2.
3.

4.
5.

bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang
telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti
program pendidikan ................ pada ................ di .................. selama .................. semester,
mulai .................... sampai dengan ......................;
bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1
(satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa
dipertanggungjawabkan;
bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Menteri Pekerjaan Umum, dalam hal ini
Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, dengan menyerahkan 1 (satu) eksemplar tesis/ karya
tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh
selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya
pelaksanaan tugas belajar;
bersedia ditempatkan/ ditugaskan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum di seluruh
wilayah Indonesia sekurang-kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu perubahan
tahun (3n+1);
bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/
atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan
lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1
sampai dengan 4 ini.

Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan
Umum.
Mengetahui dan Menyetujui:
(Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II)
(Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat)

Pembuat Pernyataan/ Perjanjian,

(materai Rp 6.000)

.........(nama pejabat)...........
NIP. ...............................

.........(nama karyasiswa)...........
NIP. ................................

Mengetahui dan Menyetujui:

a.n. Menteri Pekerjaan Umum
Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala,
Ir. Luthfiel Annam Achmad
NIP. 196012101989031001

FORMAT
BARU

Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Daerah)

Mohon diketik
kembali

KOP DAERAH (PEMDA/PEMPROV/PEMKOT/PEMKAB)

SURAT PERJANJIAN
PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Pada hari ini, ............, tanggal ................ bulan ................ tahun .................... di ..............., saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
:
2. NIP
:
3. Pangkat/ Gol. Ruang
:
4. Unit Kerja
:
5. Alamat Kantor
:
akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3
(D3) pada program studi di .............. dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan
Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum.
Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan
Umum, bahwa saya:
1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang
telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti
program pendidikan ................ pada ................ di .................. selama .................. semester,
mulai .................... sampai dengan ......................;
2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1
(satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa
dipertanggungjawabkan;
3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Kementerian Pekerjaan Umum c.q. Pusat
Pendidikan dan Pelatihan dan Pemerintah Propinsi/Kab/Kota ....., dalam hal ini Sekretaris
Propinsi/Kab/Kota ............... (Bagian Kepegawaian), dengan menyerahkan masing-masing 1
(satu) eksemplar tesis/skripsi/karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta
memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar;
4. bersedia ditempatkan/ditugaskan sesuai dengan disiplin ilmu pendidikan sekurangperubahan
kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu tahun (3n+1);
5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/
atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan
lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1
sampai dengan 4 ini.
Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah
Propinsi/Kab/Kota ...................
Mengetahui dan Menyetujui:
(Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II)
Kepala BKD/Ses. Daerah Prov./Kab./Kot

Pembuat Pernyataan/ Perjanjian,

(materai Rp 6.000)

.........(nama pejabat)...........
NIP. ...............................

.........(nama karyasiswa)...........
NIP. ................................

Mengetahui dan Menyetujui:

a.n. Menteri Pekerjaan Umum
Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan,
Ir. Amwazi Idrus, M.Sc
NIP. 195605051985031001