BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama
Farm, Apt

: Tera Arinda Solisdia Sari, S.

Nomor Anggota

Borang ini berisi :

1.
2.
3.
4.

Borang
Borang
Borang
Borang

Registrasi Re-Sertifikasi
Kehadiran Praktik Apoteker
Pelaksanaan Praktik Apoteker
Rencana Pengembangan Diri

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Kendal
Di
Tempat

Diterima tanggal : .....................................

BORANG PELAKSANAAN
PRAKTIK APOTEKER

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap, gelar

2. Tempat / Tanggal lahir
3. No.KTA IAI
4. No.KTP
5. Alamat lengkap (sesuai
KTP)
6. No.Handphone
7. Alamat email
8. Tempat praktek ,

:
:
:
:
:

Tera Arinda Solisdia Sari, S. Farm, Apt

:
:
:

082133668877

Kendal, 22 Februari 1988

Alamat

Jl. Klangenan RT 5 / RW 1 Pidodo Wetan

9.
10.
11.
12.

No. STRA
No. Sertifikat Kompetensi
No. Rekomendasi IAI
PC-IAI asal

:
:
:
:

19880222/STRA-STIFAR-YPS/2012/226193

14.5187/PP. IAI/IX/2011
Kendal

Jadwal
Ada, lampirkan
Berlaku s.d: 14/09/2016
Berlaku s.d: 06/09/2016
Tertanggal: .... / ..... /

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy SIPA terakhir yang diperoleh
5) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
6) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PC IAI KOTA KENDAL

Arif wicaksono,S. Farm., Apt.

Kendal,
Pemohon,

Mei 2015

Rizqi indah wulandari, S. Farm., Apt

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1.

Nomor Sertifikat

2.

Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

3.

Tempat dan tanggal lahir

4.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

5.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6.

Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

B. Dokumen Pendukung

14.5187/PP.IAI/IX/2011
Rizqi indah wulandari, S.Farm,. Apt
Kendal, 14 Sepetember 1097
Kp. Gadukan 004/001 Kutoharjo, Kaliwungu
YP-06/1057/580.IJ/2130, 6 September 2011
SekolahTinggi Ilmu Farmasi

1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

19870914/STRA-SIFAR-YPS/2011/210607
14 September 2016

2.

Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3.

Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

180/835/SIPA/III/2012, 14 September 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1.

Tahun KeI

II

III

IV

Praktik
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :

Jabatan

Nama & Alamat Kantor

Apoteker Penanggung jawab

Apotek Saras, Kaliwungu

Apoteker Penanggung jawab

Apotek Saras, Kaliwungu

Apoteker Penanggung jawab

Apotek Saras,Kaliwungu

Apoteker Penanggung jawab

Apotek Saras, Kaliwungu

Utama :
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Alamat Tinggal

Kp. Gadukan 004/001 Kutoharjo, Kaliwungu

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan

No SIPA

Perkiraan jarak rumah

ke tempat praktik

i. Jl. Raya Kaliwungu Boja Km. 2 Kaliwungu Selatan

180/835/SIPA/III/
2012

3 Km

ii. iii. Hari Kerja

Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat

Jam Buka - Jam Tutup

Operasional Fasilitas
9 Jam
9 Jam
9 Jam
9 Jam
9 Jam

........................
........................
Lama Praktik (
jam)
5 Jam
5 Jam
5 Jam
5 Jam
5 Jam

..........................
..........................
Keterangan

Sabtu
Minggu
TOTAL :

9 Jam
0 Jam
54 jam

5 Jam
0 Jam
30 jam

E. Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
SKP

Penerbit Sertifikat

Seminar Nasional Peran Apoteker

dalam Aspek Manajerial dan Klinis

Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi

Seminar Nasional Peranan dan

Kontribusi Herbal dalam Terapi
Penyakit Degeneratif

2.

Fakultas Farmasi Universitas Wahid

Hasyim

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

3.

Seminar Nasional Kredensial Tenaga

Kesehatan Sebagai solusi dalam
Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kesehatan

No.

1.

Nomor Sertifikat

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

Seminar Nasional Peningkatan

Kompetensi Apoteker tentang Resiko
Penyakit Cardiovaskuler dan Diabetes
Mellitus
Seminar Nasional Terapi Komplementer
Diabetes Mellitus dengan Herbal
Medicine
Konperda dan Seminar Nasional
Pengokohan dan Pemantapan
Apoteker Sebagai Profesi yang Mandiri
Menuju Afta 2015
Konfercab dan Seminar Nasional
Pengokohan dan Pemantapan
Apoteker Sebagai Profesi yang Mandiri
dengan Praktek Swamedikasi
Seminar Nasional Perkembangan
Terbaru Pemanfaatan Herbal Sebagai
Agen Kemopreventif Pada Terapi
Kanker
Seminar Nasional dan Workshop
Terapi dan Swamedikasi Lupus
Rakercab dan Seminar Nasional
Rasionalisasi Penggunaan Antibiotik
Penyakit Common Cold Pada Anak
Rakerda dan Seminar ilmiah Compact : Community Pharmacist Action For
Chronic Disease Teratment
Rakercab dan Workshop Pengisian
Borang Re-Sertifikasi Apoteker
Berbasis Satuan Kredit Partisipasi
(SKP)
Seminar Nasional dan Workshop
Kefarmasian The Secret of Stem Cell
and Beautiful Skin
Seminar Penggunaan Obat yang Aman
pada Ibu Hamil dan Menyusui,
Sosialisasi Pengisian Borang
Resertifikasi Apoteker dalam Rangka
Rakercab
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

PC IAI Kota Semarang

Akfar Theresiana

10

PD IAI Jawa Tengah

10

PC IAI Kota Semarang

Universitas Wahid Hasyim

Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi

YAYASAN PHARMASI Semarang

PD IAI Demak

15

PD IAI Jawa Tengah

PC IAI Kota Semarang

Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi

PD IAI Jawa Tengah

89

F; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No.

Nomor Sertifikat

1.

Papan Nama Praktek dan

DAGUSIBU

2.

Aksi Donor Darah dan

Sosialisasi DAGUSIBU dalam
Rangka HUT IAI Jawa Tengah
ke 60
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Awal

Konstanta
Konversi

Akhir

Penerbit Sertifikat

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1. SPO PELAYANAN RESEP
a. Apoteker menerima resep
b. Lakukan skrining resep meliputi administrasi, pharmaceutical & klinik
c. Bila ada obat yang akan diganti (merk lain) mintakan persetujuan pasien terlebih
dahulu
d. Hitunglah nominal harga dan mintalah persetujuan kepada pasien
e. Siapkan obat sesuai dengan resep dan beri etiket
f. Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien
g. Pada saat menyerahkan, wajib memberikan informasi minimal mengenai
kegunaan dan aturan pakai
h. Catatlah nama pasien, alamat dan nomor telepon pasien
i. Buatlah catatan khusus tenteng pasien

2. SPO PELAYANAN TANPA RESEP

a. Pasien datang
b. Menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan kepada pasien obat apa yang
dibutuhkan
c. Tanyakan lebih dahulu keluhan atau penyakit yang diderita pasien, kemudian
bantu pasien untuk mendapatkan obat yang tepat
d. Menghitung harga dan minta persetujuan terhadap nominal harga
e. Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi mengenai kegunaan dan
aturan pakai
3. SPO MERACIK OBAT
a. Siapkan alat yang digunakan dan bersihkan meja untuk meracik
b. Buatlah instruksi meracik meliputi : no resep, nama pasien, jumlah dan cara
mencampur
c. Siapkan etiket dan wadah obat sertakan bersama obat dan instruksinya untuk
diracik
d. Cucilah tangan bila perlu gunakan sarung tangan, masker
e. Siapkan obat sesuai resep dan cocokkan dengan yang tertera pada struknya
f. Jika ada bahan yang harus ditimbang maka persiapkan lebih dahulu
g. Bacalah instruksi meracik dengan seksama dan lakukanlah hati-hati
h. Pastikan hasil racikan sesuai dengan instruksinya
i. Masukkan dalam wadah yang telah disediakan dan beri etiket
j. Kemudian serahkan pada petugas lain untuk diperiksa dan diserahkan
k. Bersihkan peralatan dan meja meracik setelah selesai
l. Cucilah tangan sampai bersih
4. SPO MENIMBANG
a. Bersihkan timbangan
b. Setarakan timbangan terlebih dahulu sebelum mula menimbang
c. Ambil bahan-bahan sesuai dengan permintaan resp

d. Ambil anak timbangan sesuai berat yang diminta dan letakkan pada ring
timbangan sebelah kiri (timbangan dalam keadaan off)
e. Buka dan on kan timbangan kemudian dilihat apakah timbangan sudah seimbang
atau belum
f. Bahan ditambah atau dkurangi sampai diperoleh timbangan yang seimbang yang
ditunjukkan oleh letak jarum pada posisi nol
g. Ambil bahan yang sudah ditimbang diberi nama sesuai nama bahan
h. Cek ulang apakah bahan yang diambil sudah sesuai dengan resep kemudian
dikembalikan ketempatnya
5. SPO PENERIMAAN OBAT
a. Periksa keabsahan faktur meliputi nama dan alamat PBF serta tanda tangan
penanggung jawab dan stempel PBF
b. Mencocokkan faktur dengan obat yang datang meliputi jenis dan jumlah serta no
batch sediaan
c. Memeriksa kondisi fisik obat meliputi kondisi wadah dan sediaan serta tanggal
kadaluarsa. Bila rusak maka obat dikembalikan dan minta diganti
d. Setelah selesai diperiksa, faktur ditandatangani dan diberi tanggal serta distempel.
Faktur
yang asli diserahkan kepada sales sedang salinan faktur disimpan oleh apotek
sebagai arsip
6. SPO PEMESANAN OBAT
a. Pemesanan obat dilakukan pada PBF yang resmi
b. Pemesanan obat menggunakan Surat Pesanan (SP) rangkap 2 lembar yang asli
diberikan kepada sales sedang salinannya disimpan sebagai arsip
c. Untuk pemesanan obat-obat narkotika dan psikotripika menggunakan SP khusus
d. Jumlah dan jenis obat yang dipesan harus disesuaikan dengan kebutuhan
e. SP ditandatangani oleh Apoteker dan diberi stempel apotek