SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

Jl. Ciputat Raya No. 40 Jakarta Selatan
Telp (021) 7650384

No : Jakarta,
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Karumkit Bhayangkara Sespimma
Polri
di
Jakarta

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan

kredensial atas nama :
Nama : Lutfi Khairina,S.Farm ., Apt
NIP/NIK : 11640215
Ruang/Instalasi : Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Tim Adhock memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan

Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim

Adhock RS Bhayangkara Sespimma Polri.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Karumkit
disampaikan terimakasih.

Jakarta,
KETUA TIM ADHOCK
RS BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

ROSSITA GUSPITA SARI,S.Farm.,Apt

PENGATUR TK I NIP.198708262006042004
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL APOTEKER

A. IDENTITAS APOTEKER
Nama : Lutfi Khairina,S.Farm ., Apt
NIP/NIK : 111640215
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 21-Maret-1989
Alamat : Komp. UPT-LUK Blok B5 No.80, Tangerang-Selatan
Kualifikasi : INTENSIVE
Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 ROSSITA GUSPITA SARI, KETUA TIM ADHOCK SDM
S.Farm,. Apt,.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

NO KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN YANG DIMINTA

1. Memeriksa ketersediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
di unit kerja
2. Melakukan Praktik Kefarmasian
Secara Profesional dan Etik
3. Berperilaku Profesional Sesuai
Dengan Kode Etik Apoteker
Indonesia
4. Pemahaman Rekam Medis
(Medical Record) atau Rekam
Kefarmasian/Catatan Pengobatan
(Medication Record)
5. Melakukan Konsultasi/Konseling
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Konseling Farmasi)
6. Menyelesaikan Masalah Terkait
Dengan Penggunaan Sediaan
Farmasi
7. Melakukan Telaah Penggunaan
Obat Pasien
8. Monitoring Efek Samping Obat
(MESO)
9. Melakukan Evaluasi Penggunaan
Obat
 10. Melakukan Dispensing Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
11. Melakukan Penilaian Resep
12. Melakukan Penyiapan dan
Penyerahan Obat Yang Diresepkan
13. Ketrampilan Dalam Pemberian
Informasi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
14. Pelayanan Informasi Obat
15. Mengelola Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan Sesuai Dengan
Standar Yang Berlaku
16. Melakukan Pengadaan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
17. Mendesign, Melakukan
Penyimpanan dan Distribusi
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
18. Mempunyai Ketrampilan Organisasi
dan Mampu Membangun Hubungan
Interpersonal Dalam Melakukan
Praktik Kefarmasian
19. Mengikuti Perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi Yang
Berhubungan Dengan Kefarmasian

KETERANGAN :
Kolom diisi dengan angka sesuai kategori di bawah ini.
Kewenangan klinis yang diminta :
I. Kewenangan sepenuhnya
II. Kewenangan dengan supervisi
III. Tidak diberi kewenangan
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Tim Kredensial/Mitra Bestari

Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ..........
2. ......................... 2. ..........
3. ......................... 3. ..........

Catatan Apoteker
Nama : ........................

Tanda tangan : ......................

Tanggal :
E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :
I = KEWENANGAN SEPENUHNYA
II =KEWENANGAN DENGAN SUPERVISI
III = TIDAK DIBERI KEWENANGAN