Dr.dr.

Sutoto,MKes

HAK PASIEN DAN KELUARGA

 Bab 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Hak pasien
2. Informed consent
3. Penelitian
4. Donasi organ

30 standar, 100 ELEMEN PENILAIAN

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Patient and Family Rights (PFR) 15 HPK.2.5 2
No Standar Elemen 16 HPK.3 5
Penilaian 17 HPK.4 2
1 HPK.1 5 18 HPK.5 3
2 HPK.1.1 2 19 HPK.6 3
3 HPK.1.1.1 2 20 HPK.6.1 3
4 HPK.1.2 2 21 HPK.6.2 3
5 HPK.1.3 3 22 HPK.6.3 2
6 HPK.1.4 4 23 HPK.6.4 6
7 HPK.1.5 3 24 HPK.6.4.1 2
8 HPK.1.6 3 25 HPK.7 7
9 HPK.2 3 26 HPK.7.1 4
10 HPK.2.1. 4 27 HPK.8 4
11 HPK.2.1.1 2 28 HPK.9 5
12 HPK.2.2 4 29 HPK.10 2
13 HPK.2.3 2 30 HPK.11 6
14 HPK.2.4 2 30 Std 100 EP 3
GAMBARAN UMUM

Setiap pasien adalah unik, dgn kebutuhan,

kekuatan, budaya & kepercayaan masing-
masing.
RS membangun kepercayaan & komunikasi
terbuka dengan pasien untuk memahami
dan melindungi nilai budaya, psikososial
serta nilai spiritual pasien.
Hasil pelayanan pasien akan meningkat/
bertambah baik bila pasien & keluarga
atau mereka yg berhak mengambil
keputusan diikut sertakan dalam keputusan
pelayanan 2
GAMBARAN UMUM

Untuk meningkatkan hak pasien di RS :

1. mendefinisikan hak tersebut,
2. mendidik pasien dan staf tentang hak
tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan
bagaimana harus bersikap.
3. Staf dididik untuk mengerti dan
menghormati kepercayaan dan nilai-nilai
pasien dan memberikan pelayanan
dengan penuh perhatian dan hormat
sehingga menjaga martabat pasien.

3
GAMBARAN UMUM

Bab ini mengemukakan proses untuk :

Mengidentifikasi, melindungi & meningkat
kan hak pasien
Memberitahukan pasien tentang hak
mereka
Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin,
dalam keputusan ttg pelayanan pasien
Mendapatkan persetujuan tindakan
(informed consent)
Mendidik staf tentang hak pasien.

4
GAMBARAN UMUM

• Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di

RS, sesuai peraturan per UU an.
• Bagaimana RS menyediakan yan kes
dengan cara yang wajar, sesuai kerangka
dan mekanisme pembiayaan yan
kesehatan.
• Berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan
dengan penelitian dan donasi dan
transplantasi organ serta jaringan tubuh.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.1: Rumah sakit bertanggung jawab

untuk memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.
Standar HPK.2. RS mendukung hak pasien dan
keluarga utk berpartisipasi dalam proses pelayanan.
Standar HPK.3. RS memberikan penjelasan kpd
pasien dan keluarganya mengenai proses utk
menerima dan bertindak thd keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat ttg yan pasien serta hak pasien
utk berpartisipasi dalam proses ini.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

 Standar HPK.4. Staf RS dididik ttg peran mereka

dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien serta melindungi hak pasien.
 Standar HPK.5. Setiap pasien dijelaskan mengenai
hak-hak dan tangg-jwb mereka dgn cara dan
bahasa yg dapat mereka pahami.
Standar HPK.6. Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yg ditetapkan RS dan dilaksanakan oleh staf yg
terlatih, dlm bahasa yg dipahami pasien.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.7. RS memberikan penjelasan kpd

pasien dan keluarganya ttg bagaimana cara
mendptkan akses ke penelitian klinis,
pemeriksaan/investigasi klinis atau clinical trial yg
melibatkan manusia sbg subjek.
Standar HPK.8. Informed Consent diperoleh sebelum
pasien berpartisipasi dlm penelitian klinis,
pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.
Standar HPK.9. (Research)RS mempunyai sebuah
komite atau mekanisme lain utk mlakukan
pengawasan atas semua penelitian di RS tsb yg
melibatkan manusia sbg subjeknya.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.10. (Organ donation) RS

memberikan penjelasan kpd pasien dan
keluarganya ttg bagaimana memilih utk
menyumbangkan organ dan jaringan
tubuh lainnya.
Standar HPK.11. (Tranplantation) RS
menyediakan pengawasan thd
pengambilan dan transplatasi organ dan
jaringan.
 Standar HPK.1
RS bertangg-jwb utk memberikan proses yg
mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam
yan.

Maksud HPK.1
 Pimpinan RS hrs mengetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya,

Pimpinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertangg-

jwb melindungi hak tsb.
RS menghormati hak pasien dan dlm beberapa situasi hak istimewa kel
pasien, utk menentukan informasi apa saja yg berhubungan dgn yan yg
boleh disampaikan kpd keluarga atau pihak lain
 INSTRUMEN PENILAIAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,te,ntuan te,rtuIi s
.... -+-------,-------.------l
Dokume,n Pro,gra1
--..-------,..----
Pe,laksanaa Pedoma Ke,bijaka Ke,rja
Pasie,n Ke,luarga Staf RS SPD
n n n
Ellem en Pen'ilatan HPK.1
1

1. Para pemimpin rumah sakit beke,�asarna untuk mellindungi dan mengedepankan hak pasien
I[ ] I[ ] I[ ]
dan kelluarga
1

2 . Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan kelluarga s,e,suai dengan undang•
1

I[ ] I[ ] I[ ]
undang dan pernturan dan dal!am hubungannya dengan komunitas yang dil!ayaninya .
3 . Rurnah sakit me,nghormati hak pasien dan dal!am bebernpa situasi hak dari kelluarganya untuk
memilliki hak hak istime,wa untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
I[ ] I[ ] I[ ]
pel!ayanan yang bol!eh disarnpaikan kepada keluarga atau pihak l!ain dal!am situasi tertentu.
1

4 . Staf memahami kebijakan dan prnsedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat
I[ ] I[ ] I[ ]
menjel!askan tanggung jawab mereka dal!am melindungi hak pasien.
5.. Kebijakan dan prnsedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan ke,luarga dalam
1

I[ ] I[ ] I[ ]
pel!ayanan rumah sakit
 STANDAR HPK 1.1.1
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,te,ntu an te,rtu Ii s
Do,kume,n
-----------------------------------l 1--------------1
Pe,laksanaa Pedoma Kebijaka
Pasie,n Ke,luarga Staf RS SP'O
n n n
u Stander HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk beresaen terhadap permintaan pasien den kelluarganya
untuk pellayanan rohaniwan atau se:jenisnya berkenaan dengan a,gama den kepercayaan pasen

u Maksud HPK.1.1 dan HPK.1.1.1

Setiap pasen memilliki budaya dan kepercayaan masing�masing ,dan membawanya kedallam
proses pe!ayanan .Bebernpa nillai den kepercayaan yang sda pad a pasen sering bersumber ,dari
budaya den agama. Terdapat pulla nillai dan kepercayaan yang sumbernya dari pasen saa.
Semua pasien didomng untuk mengeksprnsikan kepercayaan mereka dengan tetap menghar,gai
kepercayaan pihak !ain. rneh kamna itu keteguhan memegang ni!ai den kepercayaan depal
mempengaruhi bentuknya po Ila pelayanan den cera pasen merespon. Sehing,ga setiap pralctisi
pe!ayanan kes,e,hatan herus heruseha memahami asuhan den pe!ayanan yang diberikan da!am
konteks nillai-ni!ai den kepercayaan pasen.
Apab,ila pasen atau keluar,ganya ingin bears dengan sesemang berkenaan dengan kebutuhan
keagamaan den rnhaninya, rumah sakit memilliki prosedur untuk mellayani ha permintaan
ternebut. Proses tersebut dapat di!aksanakan me!allui staf bidang kemhanian dari sumber l!okall
J

atau sumber rujukan kelluar,ga. Proses merespen dapat l!ebih rumit, misallnya, rumah sakit atau
negara tidak mengakui sumber agama atau ke,percayaan tertentu yang justru diminta.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketentu an te,rtu Ii s
Do,kume,n Pro,gra1
Pe,I a ksa n a a
-------
Pedoma Kebijaka Kerja
Pa.sien Ke,luarga Staf RS SPO
n n n
u E:liemen PenHa'ian HPK 1.1.1

1.. Rumah saKit mempunyai proses untuk mernspon permintaan yang bersifat rutin atau
I[ ] I[ ] I[ ]
kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual!.
2 . Ru mah saKit merespon permintaan untu� keperlluan dukungan agama dan spiritual! p.asien . I[ ] I[ ] I[ ]

0 Sta.nda.r HPK.1.2:
Pie!ayanan menghmmati �ebutuhan privasi pasien
0 Bemen Pen'ila'ian HPK.1.2:
1

1.. Staf mengidentifi�asi harap.an dan Kebutuhan privasi sel!ama pelayanan dan pengobatan.
nu ll[lll
���������������� ��=========:=== I ===(c========���=====����

2.. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
prnsedur/pengobatan dan transportasi
I
I[ 1 I[ I[ 1 [] [] []
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,tentu an tertu Ii s
Dokume,n
---------------------------------------1
P'e,laksanaa Pe,doma Ke,bijaka
Paslen Ke,luarga Staf RS SP'O
n n n
0 Standar HPK.1.3
Rumah sakit mengambill !angkah untuk mellindungi barang millik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
10 Maksud HPK.1.3
Rumah sakit mengkomunikasikan tang,gung jawabnya, bila ada, lerhsdap kepemillikan pasien
kepada pasien dan �eluar,ganya. Ketika rum ah sakit mengambill tanggung jawab untuk bebernpa
atau semua milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah s-akit, ada preses menghitung nillai barang
tersebut dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang sleu dicuri. Proses ini memikirkan
kepemilikan pasien emerqensi, pasien bsdah rawat sehari, pasien rawat inap den pasien yang
fidek mampu mengamankan barang milliknya dan mereka yang tidak mampu membuat keputusan
mengenai barang pribadinya.
10 Bemen P,enUaJan HPK.1.3
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tang,gung jawabnya lerhadap milik pasien I[ ] I[ ] I[ ]
2. Pasien mempercleh informasi tentang tang,gung jawab rumah sakit dal!am mellindungi barang
milik pribadi. [ I [ I [ I [ I [ I I[ I
3. Barang milik pasien dillindungi apabil!a rumah sakit mengarnbill allih tanggung jawab alau
apabila pasien fidak dapat mel!aksanakan tang,gung jawab. [I [I [I
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN

BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,tentu an te,rtu Ii s
Dokume,n Pro,gra1
------------------------�-�------l 1----�-�-------l

Pe,laksanaa Pe,doma Ke,bijaka Ke,rja

Pasie,n Ke,luarga Staf RS SPO
n n n
0 Standar HPK.1.4
Pasen dilindungi dari kekernsan fisik
0 Maksud HPK.1.4
Rumah sakit be,rtang,gung jawab mellindungi pasen dari �ekernsan fisik yang tiba-tiba olleh

pengunjung pasen 1 ain dan stat rum ah sakit Iang,gung jawab ini te,rutama bagi bayi anak-anak,
I

manulia dan liainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta b,antuan.
Rumah sakit bernpaya menc:egah te�ernsan yang bersifat tiba-tib,a mellalui prosedur investigasi
pad a sHtiap orang yang tidak memilliki identifikasi monitoring !okasi yang terpencil atau teriso!asi
I

10 Bem,en P,eni'lalan HPK.1.4

1. Rumah sakit mempunyai proses untuk mellindungi pasien dari �e�ernsan fisik I[ ] I[ ] I[ ]

2. Bayi anak-anak manul!a dan lainnya yang kurangi I tidak mampu mellindungi dirinya sendiri
I[ ] I[ ] I[ ]
menjadi perhatian dalam proses ini.
l lndivi,du yang tidak memilliki identitas diperiksa I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ]

4. Lokasi terpencill atau terisol!asi di monitor [][][] [][][]

 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Kete,ntu an te,rtu Ii s
Dokume,n
--------------------------------.-----r-------i 1----�-------.-------1

Pe,I a ksa n a a Pedo,ma Kebijaka

Pa.sien Ke,luarga Staf RS SP'O
n n n
0 Standar HPK.1.5
Anak-anak, indivi,du yang cacel, manu!a dan 1 ainnya yang berisi�o, mendapatkan perllindungan
yang sesua.
10 Maksud HPK.1.5
Rumah sakit mengidentifikasi kel!ompok pasen yang mudah diserang dan yang berisi�o, dan
menetapkan proses untuk mellindungi hak dari �ellompok pasen tersebut. Kel!ompok pasen yang
berisko den tang,gung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dallam undang-undang atau
peraturan. Staf rum ah sakit memahami tang,gung jawabnya dasm proses ini. Sedikitnya anak•
anak, pasen yang cacet, manu11a dan po,pulasi pasen yang !ain jug a berisi�o dillindungi. Pasien
�oma dan mereka dengan ,gang,guan mentall dan emo,sionat bila ada J jug a termasuk perllindungan
tersebul Se!ain dari snail terhadap kekerasan fisik, perllindungan meluas juga untuk masa!ah
keselamatan pasien, sepaf perllindungan dari penyiksaanJ ke!a!aian asman, tidak
dillaksanakannya pe11ayanan atau b,antuan dallam �e�adian �ebakaran.
I 0 Beme,n P,e,nUalan HPK.1.5

1. Rumah sakit mengidentifikasi kel!ompok yang berisiko. I[ ] I[ ] I[ ]

2. Anak-anak, individu yang cacel, manula den �el!ompok l!ain di identifikasi rum ah sakit untuk
dillindungi. I[ ] I[ l I[ l
3. Staf memahami tanggung jawab, mernka daam proses perllindungan.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PASIEN DAN KEWARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketentuan te·rtulis
Do·kumen
��������������������������-----,f--������� -�������----,
Pelaksanaa Ped om a Kebijaka
Pasien Keluarga Staf RS SPO
n n n

ntm1 as1 med1s dan ke-sehatan 1£unnya, b·1I� d1drnrninentas1kan dan ,d1kumpu[kan, en1ad1 pe,ntmg
untuk memahami pasien dan ,ebutuhannya serta untuk memberikan asihan den pe11ayanan .
nto� 1 asi lersebut dapa1 dallam �entuk tu!isan di kertas atau ellektronik atau komb·inasi. Ru11ah
s a kit meng h orm ati i ntonm a si tersHbut s,e,bag a i ha I y.a ng b ersitat rah a si a d an te lah meneta p ka n
kebijakan dan prosJedur untuk mellindungi irwornnasi tersrebut dari kehil!angan dan
�P.ny.�!�hg1m��n KiP.hij;:ik�n (fan �r iSHrlllr terr.Hnnin rlal�rn pP.mh11k��n in!rmn�;i mHrnHn11hi
undang-undang dan peraluran.
Staf menghor111ati kerahasaan passn dengan tidak memasanglmemampang informas.i rahasia
pade pintu kamar pasien di nurse station den tidal< membicar,EJltanny,a di te11pEJ.t umum. Staf
mengetahui undang-unrdang den perauran ientang tata �eklla kerahesieen inforniasi den
memberitahu�an pasen tentan,g �cagaimana rumah sat.it inenghofo ati �ernhasiaan imcnmasi.
Pas1en Jug a ,d1�entahu tentang �apan dan pada s1tuas1 b,aga1mana mtonmrns1 tersebut ,dapHt
dibuka den bagaimana 1meminta izh.
Rumah sakit memilliki kebijakan tentang ,akses pasien terhadap, in1formasi kese,hatannya dan
0 81,emen P1e,nilaian HPK 1 _6
1. Pasien diinformm,ikan tentang erahesaan infrrmasi den tentang pembekean den
[] [] [ [] [] [] [] [] [
kerahasiaan informasi merqenei pasien da!am undanq-undanq den peraluren ] ]
2. P11siB11 dirnirilcJ µmselujmmriy11 ur1luk rne111�uk11 irirt.Mm11si y11rig lid11k l m1.:11kuµ d11!11m u11dtmg•
1

[] [] [ [] [] [] [] [] [ [] [] [l
undang dan pernturan. ] ]
1 Rumah sak� menghormati kernhasiaan infurmasi kese,hatan pasen [1[1[1 [1[1[1 [J[J[l
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
Bukti Wawa1nca�
.......,.._ ... � Dokurmen 1---.......---..--�--
P eI a ksanaai Pedcma KebiJaka
Pasien Kelua rga Staf RS SPO
n

[] u [ ]
[ ] [] u
,,jl I
[l u �-
mJuU _ g
 STANDAR DAN TUJUAN
BAB 2 HAK PASIEN DAN KEWARGA (HPK) Bukti Wawancara Kete,ntuan tertulis
Do,kumen Pro,gram
1-------.----..----------t

Pe,laksanaa Pedoma Kebijaka Ke,rja

Pa.sien Ke,luar,ga Staf RS SPO
n n n
0 Sta.nda.r HPK.2:.1
Rumah sakit memberitahu pasen ,dan keluarga dengan cara den bshasa yang dapat dimengerti
1

tentang proses bagaimana mernka akan diberitahu tentang �ondisi medis dan diagno,sis pasti 1

bagaimana mernka akan dijelaskan tentang rencana pe!ayanan dan pengobatan dan bagaimana
memka dapat berpartisipasi da!am ke,putusan pe!ayanan billa mernka memintanya.
1

0 Maksud HPK.2:.1.
Untuk partisipasi pasen ,dan keluar,ga mereka mambutuhkan info,rmasi dasa te,ntang kondisi
1

medis yang ditemukan dalam asesnen, termasuk diagnosis pasti b,ila diminta, dan usu11an
1

pellayanan dan pengobatan. Pasien dan kelluar,ganya memahami kapan mernka akan diberitahu
informasi ini dan siapa yang bertang,gung jawab memberitahu mernka . Pasen dan keluar,ganya
memahami bentuk keputusan yang harus dibuat tentang pe11ayanannya dan bagaimana
berpartisipasi da!am membuat keputusan tersebut. Sebagai tambahan pasen dan ke uar,ga perlu
1

memahami proses ,di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan ,dan pe11ayanan les, prosedur
1

dan pengobatan yang mana yang perlu diminta persetujuan.

Meslkipun sda beberapa pasen yang Mak mau ,diberitahu tentang ,diagno,sis pasti atau
berpartsipasi da!am keputusan tentang pe!ayanannya, mereka diberi kesempatan dan dapat
memillih berpartisipasi mellallui keluar,ganya teman atau wakil yang dapat mengambill keputusan.
1
 INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,te,ntuan te,rtulis

P'e,I a ksa n a a
Pasie,n Ke,luarga Staf RS
n n n
0 Be,me,n PenUalan HPK.2.1
1

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dije�skan lenlang [ I [I [I [I [I [I [I [I [I [I [I [I [I [I [I
�ondisi medis dan diagnosis pasti.
1

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan lenlang [ I [I [I [I [I [I [I [I [I
rencana pelayanan dan pengob,atannya
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan perselujuan akan diminla dan proses bagaimana [ I [I [I [I [I [I [I [I [I
cara memben�annya
4 . Pasien dan Kelluarganya memanami na� mern�a untu� berpartisipasi dal,am keputusan
1

I[ l [ l [ l [ l [ I [ l I[ l [ l [ I
pelayanannya1 bila diminta .
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,te,ntuan te,rtulis
Dokume,n Pro,gram
-----------------------.----.....---- ----.--------.---- E
Pe,laksanaa Pedoma Kebijaka Ke,rja
Pasien Ke,luar,ga Staf RS SPO
n n n
0 Sta.nda.r HPK.2:.2:
Rumah sakit memberitahu pasien dan kelluar,ganya tentang hak dan tang,gung jawab mernka yang
berhubungan dengan penollakan atau tidak me!anjutkan pengobatan.
0 Maksud HPK.2:.2
Pasen atau memka yang membuat keputusan elas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak
mellanjutkan pe11ayanan atau pengoibatan temncana atau menernslkan pelayanan atau pengobatan
setelah kegiatan dimu!ai . Rum ah sakit memberitahukan pssen dsn keluar,ganya tentang hak
dallam membuat ke,putusan} konsekuensi hasill dari keputusan tersebut dan tang,gung jawab
0 Beme,n PenHaian HPK.2.2:.
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan kelluar,ganya tentang hak menol!ak atau tidak

[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] []
mel!anjutkan pengobatan

2. Rum ah sakit memberitahukan pasien dan kelluar,ganya tentang konsekuensi dari keputusan [ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] [ ]
mernka.
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan kelluar,ganya tentang tang,gung jawab mernka [ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] I[ ] [ ]
berkaitan dengan keputusan tersebut
4. Rum ah sakit memberitahukan pasien dsn kelluar,ganya tentang tersedianya altematif
[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] I[] I[ l I[] I[ l [ l
pel!ayanan dsn pengobatan.
 Bukti/
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketentuan te,rtulis
Do,kume,n Program
========================================================-��--.--��.---�-----i -��---,-��----.-��-
Pe, I a ksan a a Pedoma Ke,bijaka Ke,rja
Paslen Ke,luarga Staf RS SPO
n n n
0 Sta.ndar HPK.2:.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusnasi atau
menoak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.
0 Maksud HPK.2.3
�eputusan meno!ak pe!ayanan resusitasi atau tidak mellanjutkan atau menoak pengobatan
bantuan hidup dasar merupakan �eputusan yang paling sullit yang dihadapi pasien, �slluar,ga,
profesional peayanan kesehalan dan rumah sakit. Tiidak aca satupun proses yang dapat

mengantisipasi semua situasi dimana kepulusan perlu diaual Karena itu penting bagi rum ah
1

sakit untuk mengembangkan kernngka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut.
�erangka kerja :
- Membantu rumah sakit mengidentifikasi po,sisinya pada masash ini
- Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan kepada
syarat hukum dan peraluran, khususnva tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak
konsisten dengan permintaan pasien
- Mencari jallan kelluar apabHa keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedanq berjalan.
- Memandu pmfesionall kesehatan me!allui isu ,etika dan hukum dalam me!aksanakan permintaan
pa sien lersebet.
- Memandu proresionel kesehatan melallui isu elika dan hukum dalam mefaksanakan permintaan
pasien tersebut.
Untuk memastikan bahwa proses pengambi!an keputusan tentang palaksanaan keinginan pasien
diakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melallui suatu
proses yang mellibatkan banyak profesional dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur
mengidentiflkasi qaris akuntabillitas dan tang,gungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan
daam rekam mad is pasien.
0 Ellemen Penilaian HPK.2.3.
1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menol!ak pelayanan resusitasi dan
pengobatan banluan hidup dasar. I[ l [ l [ l [ l I[ l [ I
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma aqama dan budaya masyarakal, nersvaratan hukum
I[] I[] I[] I[] I[] []
den peraluran.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,te,ntuan tertulis
Dokume,n Pro,gram
====================================:=-�--r-�-r------, ���--��
Pe,laksanaa Pedoma Ke,bijaka Kerja
Pasie,n Ke,luarga Staf RS SPO
n n n
0 Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyieri .
0 Maksud HPK.2:.4
Nyeri merupakan bia gian dari penga!aman pasien yang umum dan nyeri yang tidak berkurang
1

menimbulkan dampak terhadap fisik dan psi�o!ogis pasien yang tidak diharapkan. Respon pasien
terhadap nyeri sering ada daliam �onteks nmma sosiall dan tradisL Jadt pasien didorong dan
didukung da!am melapor�an nyerL Proses pelayanan rumah sakit mengenall dan menghargai hak
1 1

pasien terhadap asiesmen yang sesuai dan managemen ny,e,rL

0 E:liem e,n Pe,nHaian HPK.2:.4.
1

1.. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap as,esmen yang s,esuai

. . [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] []
manaJemen nyen
2.. Staf rumah sakit memahami pengaruh prib,adi budaya dan sosiall pada hak pasien untuk [1 [I [
mel!aporkan nyeri, aks,e,s asesmen dan pengel!ol!aan nyeri secara akurat ]
STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN

kasih sayang pada akhir kehidupannya.

 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ke,te,ntu an te,rtu Ii s
Do,kume,n
------------------------1--------------1 i----------
Pe, I a ksan a a Pedoma Kebijaka
Pasien Ke,luarga Staf RS SPO
n n n
Standar HPK.3
Rumah sakit memberikan penjellasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima
dan bertindak terhadap kelluhan, konftlik den perbedaan pendapat tentang pe11ayanan pasien den
hak pasien untuk berpartisipasi dallam proses ini .
Maksud HPK.3
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pe11ayanan mereka, dan kelluhan
ters,e,but dite!aah bHa mungkin, disiel!esaikan. Juga, keputus-an mengenai pellayanan �adang•

kadang menimbulkan pertanyaan, konftlik atau dHema !lain ba,gi rumah sakit den pasen, kelluar,ga
1

atau pembuat k,e,putusan !ainnya. DHema ini dapat timbull dari masallah akses, pengobatan atau
pemulangan pasen. DHema tersebut sulit disel!esaikan jika menyangkut misallnya nasash
1

Rumah sakit tefah menetapkan cera-cara mencari sollusi terhadap dHema dan kelluhan tersebut.
Rum ah sakit mengidentifikasi dallam kebijakan dan prnsedur, sispa yang per u dillibatkan dallam
proses den ba,gaimana pasien den kelluarganya ikut berpartisipasi.
Beme,n P,enUalan HPK.J
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan kelluhan ketika ada perbedaan pendapat [] [] [ [] [] [
[] [] []
] ]
Keluhan, konftik dan perbedaan pendapal diselidiki rumah sakit [] [] [
[] [] []
]

Keluhan, konftik dan perbedaan pendapat yang timbull dalam proses pelayanan ditelaah
1 [] [] [
[] [] []
rumah sakit ]
4. Pasien dan bil!a peru kelluarga ikut serta dalam proses penyelesaian [][][[][][]
]
Kebijakan dan prosedur mendukung konsislensi pelayanan. [1 [1 [I
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Kete,ntuan te,rtulis
Do,kume,n
Pe,lak&anaa Pedoma Kebijaka
Pasie,n Ke,luarga Staf RS SP'O
n n n
Keb,ijakan dan prns,edur mendukung konsistensi pelayanan . [] [] []

Sta.nda.r HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang pernn mernka da!am mengidentifikasi ni!ai-nillai dan ke,percayaan
Maksud HPK.4
Rum ah sakit mendi dik semua staf tentang hak pasien dan ke uarganya. Pendidikan membuat staf
1 1

dapat menerima nillai dan ke,percayaan yang berbeda dari pasien. Pendidikan tersebut termasuk
bagaimana staf ikut serta da!am mengidentiflkasi nillai-nil ai dan �epercayaan pasien dan
ba gaimana mernka menghargai nil ai dan ke,percayaan tersebut dalam proses pe!ayanan .
1 1

E:lieme,n Penila:ia.n HPK.4

1. Staf memahami peran mereka dal!am mengidentifikasi nil!ai-nilai dan kepercayaan pasien dan
kelluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihargai di dal!am prns,e,s pel!ayanan.
1
!Ill[ 111111
]

2. Staff memahami pernn memka dalam mellindungi hak pasien dan kelluarga.
!Ill[ 111111
1

]
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketent1Jan tertuls
Progra . Angka DokmT1en Keteranga
-------------------------- ------- Eval1Jas1 Skor
. Kel1Jarg Pe�ksaMa Pedoma Kebij�ka m Kerj� Pencapaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n
Standar HPK.5
I Seti�p pasien dijelaskan mengenai hak mereka deng1an cara dan bah as a yang1 dapat
I mereka pahami.

l1asL1k sebagai pasen ra at in�p atau terdaflar sebagai pasien ta atjalan di rum ah sakit
dapat membuat pasien takllt dan bingllng sehingga mereka sulit memahami hak dan
bertindak sesuai dengan tanggung ja .ab mereka. Oleh karena itu rum ah sa�it
1

menyediakan pernyataan tertulis hak dan tanggllng jawab pasien dan keluarganya yang
diberikan kepada pasien pad a saat masuk ta at inap atau di daflar sebagai pasien ta at
jalan dan tersedia pad a seti�p ktmjllngan atau selama dirawat.1 lisalnya pernyataan
1

tersebut dapat dipampang di mmah sakit.

Pemyataan ini disesuaikan dengan umur pemahaman dan bah as a pasen Bila
1 1

komunikasi tertulis tidak efektif atall tidak sesua pasien dan keluarganya diberi
penjelasan tentang1 hak dan tanggung ja ab mereka dengan bah as a dan cara yang dapat
I· Elleme11 P:enihiiiill HPK5
1. Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya secara
[ [ [ [ [ []
tertulis.
2'. Pernyataan tentang hak dan tanggung ja. ab pasien dalam bentuk poster atau
[ [ [ [ [ []
didapat dari staf rum ah sakit pad a setiap saat
1 Rum ah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang hak dan
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
tanggung jawabnya bi la komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawanr.ara Ketentuan tertulis
Dokurnen Progra Angka Keteranga
---------------------------.------.-------1 1-------.---......-------1 Evaluasi Skor
. Keluarg Pelaksanaa Pedorna Kebijda rn Kerja Penc.apaian n
Pasien Staf RS SPO
a n n n
Iv 1rJmm�m CONSEIHT

Starldar HPK.6
Pernyataan persetrnjuan (lriformed Consent) dari pasien dida,pat melalLili suatu proses
I
yang1 ditet�pkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh stafyang terlatih.
I· Maksoo HPK.16,
Sal ah satu cara melibatkan paslen dalam pengambilan kepU1tusan tentang pelayanan
kepadanya adalah memperoleh ir:r. ormed conse11t. Untuk menda,pat persetU1juan pasien
1

hams diberikan penjelasan tentang1 hal yang berhubungan dengan pelayanan yang tel ah
direncanakan terkait dengan keputU1san persetujU1an tersebut. J:nformed ooment da:pat
1

diperoleh paea berbagai waktu dalam proses pelayanan. t lisalnya ketika pasien masuk
1

rawat ina,p dan sebelum sU1atU1 tindakan atau pengobatan tertentLII yang berisiko tinggi.
Proses meminta persetU1juan jelas diteta,pkan rum ah sa�it dalam kebijakan dan prosedur 1

yang mengaou kepada undang'-undang dan peratnan yang berlakt1.

Pasien dan keluarg1a dijelaskan tentang tes, prosedur l'tindakan dan pengobatan man a
1

yang1 memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka d�pat membedakan persetujuan

(misalnya secara lsan ataU1 deng1an menandatangani formLillir persetU1jL1an ataU1 dengan
1 1

cara lain). Pasien dan keluarga memahami sispa yang1 da,pat selain paslen memberikan
1

persetrnjU1an. Stafyang ditU1gaskan telah dilatih memberikan penjelasan dan mend�patkan

dokumen persetujU1an tersebut.
I· Blem en P:enilajm1 HPK.:6,
1. Rurnah sakit tel ah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan
prosedur. [] [ [] [ [] [
:2'.. .Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur terse but.
[ [ [ [ [ []

,�-_a-i-n_m_er_n_e-i-a nf-r d n-e-t s-a e-g_a_k--ij-k-n_d p_o d-r_ -----l I I I _J I I I

 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketenhan terMs
Dokumen Progra Angka Keteranga
.-------------------------.-------.--- ------.-------.--- Evaluasi Skor
. Keluarg Pelaksanaa Pedorna Kebi];aka rn Kerja Pencapaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n
0 Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang1 memadai tentang penya�it saran
1

pengobatan dan pemberian pelayanan sehingga mereka dapat membuat keputusan

1

tentang1 pelayanan.
10 M�ksoo HPKl,1
Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pasien
I dan bi la peril! kepada keluarga. Penjelasan yang1 diberikan meliputi:
I a. Kondisi pasisn
,I b. Usulan peng obatan
1

I c. Nam a individL! yang memberikan pengobatan

,Id. Potensi manfaat dan kekrnangannya
·I e. Kemung'�inan alternatif
If. Kemungkinan keberhasilan
I g. Kemung'�inan timbulnya mas al ah selama mas a pemulihan
I h. Kemung'�inan yang terjadi �pabila tidak diobati.
Stafjug1a menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab
langsung1 terhadap pelayanan pasien atau si�pa yang berwenang melak�kan prosedur
atau pengobatan.
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a sJd h
[ [ [ [ [ [
2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan prosedur
[ [ [] [ [ [
dan pengobatan tersebut
3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari pasisn
[ [ [ [ [ [
tentang tanggung ja ·.ab praktisi untuk pelayanannya.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketentuan tertulis
Dokumen Progra Angka Keteranga
.--------------------+--...........--........-----1 Evaluasi Skor
. Keluarg Pe�ksanaa Pedoma Kebijaka m Kerja Pencapaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n

Rm mah sa�it menetapkan suatu proses sesuai dengan undang:�undang dan budaya
rnntrnk persetrnjuan yang d�pat diberikan orang lain.

la or ed oonse, t untuk pelayanan kadang:-kadang membutuhkan orang lain selain

pasien itu sendiri (atarn bersama) yang1 terlibat dalam pengambilan keputrnsan tentang
pelayanan pasien terse but. Hal ini terjadi terrntama bi la pasien tidak memprnnyai k�pasitas
mental aa fisik untuk meng1ambil keputusan bi la brndaya atau kebiasaan memerlrnkan
1

orang lain yang memrntuskan atau bi la pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak
1

mampu mengambil keputrnsan tentang pelayanannya maka diidentifikasi seorang a�il

1

yang memutrnskan. Bila orang1 lain selain pasien yang1 memberikan persetl1juan maka
orang tersebut dicatat dalam rekam med is pasien.
1. Rum ah sakit rnempunyai prosedur untuk in or .· ed oo ent yang diberikan oleh orang
[ [ [ [ [ [ [ [ [
l ai n
.2. Prosedur terse but sesuai dengan undang-undang budaya dan adat istiadat.
[ [ [ [ [ [ [ [ [

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bu kt i Wawa n<:a ra Ketenhan tertuls

Dokurnen Progra Angka Keteranga

.---------------------+-----.------.--- --........--... . .---- Evaluasi Skor
. Keluarg Pelaksana;a Pedoma Kebij�ka rn Kerj� Pencapaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n

0 Staooar HPK.6.3
Persetujuan umum untllk pengobatan bi la didapat pada ak:tu pasien masuk sebagai
1

pasien rawat inap atall didaflar pertama kali sebag1ai pasien ta .atjalan hams jelas untuk
1

cakllpan dan batasannya.

10 Maksud HPK.:6i.J
Banyak rum ah sakit rnemperoleh I' mener�pkan persetllj�an �mllm (daripada persetujuan
khusL1s) Llntuk pengobatan pada saat paslsn diterima sebagai pasien ta �at inap di rum ah
sa�it atau saat pasien di daflar Llntuk pertama kali sebagai pasien ta atjalan. Bila
dengan cara persetujuan umum pasien diberi penjelasan tentang ling kllp dari
1

persetL1jL1an L1mL1m seperti tes dan pengobatan man a yang termasuk dalam persetujuan
1

Pasien jL1ga diberi informasi tentang1 tes dan pengobatan man a memerlL1kan persetL1juan
(informed consent) secara tersendiri. PersetujL1an umllm tersebutjug1a mencantumkan
bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. Rumah sa�it
menet�pkan bagaimana suatu persetL1juan Lim um dido�umentasikan di dalam rekam
medis pasien.

1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum 1
[ [ [ [ [ [

apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.

2. Rum ah sakit tel ah menetapkan bagaimana persetujuan umum bi la dipakai [ [ [ [ [ [ [ [ [
1 1

didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
BAB 2 IIAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 81Jkti Wawancara Ketenhan tertuls
DobJmen Progra . Angka Keteranga
--------------------+---..----�-----1 ----r-----r------t Eval1Jas1 Skor
. Kel1Jarg Pelaksana� Pedoma Kebijaka m Kerja Pencapaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n

I In oi ed oonsent diperoleh sebelllrn operasi anestesi penggL1naan darah atall produk

1 1

I darah dan tindakan serta pengobatan lain yang1 berisiko tinggi.

1

Bila rencana pelayanan terrnasL1k operasi atau prosedl!r invasi{ anestesia (terrnasuk
sedasi yang moderat dan dalaml penggunaan darah atau prodllk darah tindakan dan
1

pengobatan lain yang berisiko tinggi diperlllkan persetujuan yang tersendiri. Proses
1

persetujL1an ini memberikan penjelasan seperti yang1telah diidentifikasi pada HPK 6.1 dan
mencatat identitas orang yang rnemberikan penjelasan.
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif.
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
.2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
[ [ [ [ [ [ [ [ [

1 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah

[ [ [ [ [ [ [ [ [

4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko [ [ [ [ [ [ [ [] [

tinggi.
5. ldentitas individu yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya [ [ [ [ [] [
dicatat di dalarn rekam msds pasisn
6. Persetujuan didokumentasikan di rekarn medis pasien disertai ditandatangani atau [ [] [
catatan dari persetujuan lisan.
STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN

memerlukan informed consent yang khusus.

 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Stardar HPK.7
Ru mah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang1
bagaimana cara menda,patkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaantinvestigasi atau
cii�icaJ trial yang1 melibatkan manasia sebagai subjek.
I· Maksw HPK7
Rum ah sakit yang1 melakakan penelitian, pemeriksaantimtestigasi ataLI inicaJ tr}aJ yang
melibatkan msnusia sebagai subiek menyediakan kateranqan kepada paslen dan
keluarganya tentang naqarnana cara menda,patkan akses ke aktivitas tersebut bi la
relevan dengan kebuunan pengobatannya Bila paslen diminta Llntuk berpartisipasi,
mereka memerlukan penialasan yang dapat dijadikan dasar bagi kspuiusan msreka
lnformasi tersebut meliputi.
I- I 1anfaat yang dihara,pkan
I- Potensi ketidak nyamanan dan risiko.
I- lternatif yang da,pat menolong mereka
I- Prosedllr yang1 harus diikt1ti.
Pasien diberikan psnielasan bahwa mereka da,pat menolak untuk berpartisipasi atau
mengundurkan diri can penclatan atau pengunduran diri tersebut tidak akan rnenulup
akses mereka terhada,p pelaranan rum ah sakit. Rurnsh sa�it mempllnyai kebijakan can
prosadur informasi tentang hal ini.
I· Elleme11 P:e11ilahm HPK.J
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi inforrnasi tentang
bagairnana cara rnendapatkan aksss ke penelitian, perneriksaan atau ciinicaJ tfjaJ yang [] [] [J [] [J []
relevan dengan kebutuhan pengobatan rnereka.
:2'. Pasien yang dirninta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang rnanfaat yang
diharapkan. [ [] [
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penialasan tentang potensi ketidak
nyarnanan dan risiko [ [ [
4. Pasien yang dirninta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya
yang dapat rnenolong mereka [] [] []
5. Pasien yang dirninta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang
harus diikuti. [ [] [J
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari --
partisipasi tidak rnempengaruhi aksas terhadap pelayanan rurnah sakit. [ [] [ [ [ [ [ [ [
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan
I I I
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
B1Jldi/
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) 81Jkti Wawanc.ara Ketent1Jan tertuls

Dohrn en Progra Angka Keteranga

.... --------------------+-----.------.--------1 i-----r---�----1 Eval1Jasi . Skor

. Kel1Jarg Pelaksana;a Pedoma Kebij�ka rn Kerj� Penr.apa1an n

Pas1en Staf RS SPO
a n n n

0 Stmldar HPK.7.1
Ru mah sakit memberikan penjelasan kepada paslsn dan kel�arganya tentang
bagaimana pas.en yang berpartisipasi dalam penelitian pengobatan klinik pemeriksaan
1

atau percobaan pengobatan �linik mend�patkan perlind�ngan.

0 �aksrn:t HPKJ.,1
Ru mah sakit yang1 melaksanakan penelitian pemeriksaanfinvestigasi tnicc}J ffic}J
1 1

melibatkan man�sia sebagai subjek memahami bahwa tanggung ja �ab utama adalah
kesehatan dan kesejahteraan pasien.
Rum ah sakit memberikan penjelasan kepada paslsn dan kel�arganya sebel�mnya
mengenai proses yang baku untL1k:
- t lenelaah protokol penelitian

- t lenimbang risiko relatif dan manfaat bagi para pesena

- t lendapatkan s�rat persetujL1an dari para pesena

- Mengundurkan diri dari keik�tsertaan

lnformasi ini dikom�nikasikan ke pasien dan keluarga unt�k membantu pengambilan
kep�tusan terkait partisipasi

1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
[] [ [ [ [ [ [ [ [
menelaah protokol penelitian.
2:. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
[] [ [] [ [] [ [ [J [
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.
1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
[] [ [] [ [ J [ [ [ [
mendapatkan persetujuan.
.• . Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
[ [ [ [ [ [ [ [ [
mengundurkan diri dari keikutsertaan.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PA EN DA KELUARGA (HPK) Bukti Wawanc.ara Ketentuan tertulis
Dokurnen Progra Angka Keteranga
�-----------------+-------------1 Evaluasi Skor
. Keluarg Pe�ks.anaa Pedorna Kebij�ka rn Kerj� Penc.apaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n
· Starxtar HPK.8
t aimed o,.,- R t diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis 1

pemeriksaan I in estigasi dan percobaan.

· Maksrn1 HPKB
Bila pasien dan keluarganya memrntuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis 1

rpemeriksaan atau Uca1 �Jal in or ed DO ·. e·I t harus ada. lnformasi yang1 diberikan
rpada saat keprntrnsan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk i1n or i' ed D0·1 �e.. t.
lndi idll yan� memoerikan penjelasan dan mendapatkan persetujrnan dicatat dalarn
rekam medis pasien.

1. Jn or ed DO ·e. t diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian

[] [ [ [ [ [ [ [ [
kl in is p em e ri ks aan atau inicaJ �}aJ.
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan diberi tanggal dan berdasarkan atas
[ [ [ [ [ [
penjelasan rang diidentiTikasi dalam HPK o. Elemen Penilaian dan o.
3. ldentitas individu Jang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan
[ [ [
dicatat dalarn rekam medis pasien
. . Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau
[ [ [
catatan persetujuan lisan.
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bulrti/
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketentuan tertslis

Dokumen Progra , Angka Keteranga

---------------------1------�------1 -----�----1 Evaluas1 Skor
. Keluarg Pelaks.ana;a Pedoma Kebijaka m Kerja Pen<:apaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n
Standar HPK.9
RL1mah sa�it mempunyai sebuah komite atall mekanisme lain untllk mela�ukan
penga assn atas semua penelitian di rum ah sa�it tersebut yang melibatkan manusia
sebagai subjeknya.

Bila nmsh sa�it melakllkan penelitian �linis1 investigasi atall trial yang1 melibatkan
manL1sia sebagai sL1bje�nya1 maka ditetapkan sebuah komite atau suat� mekanisrne lain
mela�ukan pengawasan atas selumh kegiatan tersebut. Rum ah sakit membuat
pernyataan tentang1 maksud pengawasan kegiatan tersebut. Penga ·asan kegiatan
tersebllt termasuk penelaahan prosedur seluruh protokol penelitian1 prosedllr
menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek1 prosedur yang terkait dengan
kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian.
1. Rumah sakit rnernpunyai sebuah kornite atau rnekanisrne lain untuk rnengawasi SD1l•
seluruh kegiatan penelitian di rurnah sakit. [ [ [ Diklat1 Yan.
11ed.
.2:. Rurnah sakit rnengernbangkan suatu pernyataan jelas rnengenai rnaksud untuk SDI 1- f•
penga. asan kegiatan. [ [ [ [ [ [ [ [ [ Diklat1 Yan.
11ed.
J Kegiatan pengawasan rnencakup penelaahan prosedur t t SD1l•
[ [ [ [ [ [ Diklat1 Yan.
11ed.
. Kegiatan pengawasan rnencakup prosedur untuk rnenirnbang risiko relatif dan t t SD1l•
rnanfaat bagi subjek. [ [ [ [ [ [ Diklat1 Yan.
11ed.
5. Kegiatan pengawasan rnencakup prosedur rnenjaga kerahasiaan dan kearnanan SDI 1- f•
inforrnasi penelitian. [J [ [ [ [ [ Diklat1 Yan.
lied. t
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
8u�i/
BAB 2 HAK PA E DA KELUARGA (HP� 8u�i Wawan�ra Ketentuan tertulis

DoKumen Progra AngKa Keteranga

;,----------------+---------1 [valuasi SKor
. Keluarg Pelahanaa Pecoma Ke�ij�� m Ker� Penrepaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n

· �taooar �PK.rn

Ruman sa�it rnemoeriKan �enjelasan Ke�aaa �asien aan Keluar�anra tentan�1

oa�airnana memilin untuK men umoan�kan or�an aan jarin�an tuoun lainnJa.

Ruman sa�it rnenau�un� �ilinan �asien aan Keluar�an1a untuK rnenrumoan�kan or�an aan
jarin�an tuoun lainnra untuK �enelitian atau trans�lantasi. lnformasi aiseaiaKan r�aaa
�roses aonasi aan jiKa rnrnan sa�it mern�aKan tem�at untuK rnenaapatKannra oa�i
rnasJaraKat re�ional atau nasional.
1
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN
Bukti/
BAB 2 HAK PA EN DAN KELUARGA (HPK) Bukti Wawancara Ketentuan tertulis
Dohrn en Progra Angka Keteranga
-(-------------------------+----.------.-----1 ------.------.--- Evaluasi Skor
. Keluarg Pelaksanaa Pedorna Kebij�ka rn Kerj� Pencapaian n
Pas1en Staf RS SPO
a n n n
Sta ooa r H PK.11
R�mah sa�it menyediakan pengawasan terhad�p pengambilan dan transplatasi organ
i dan jaringan.
iaks� HPK11
Kebijakan dan prosedur dikembang kan sebag1ai panduan dari proses mendapatkan dan
1

mendonasi dan transplantasi. Kebijakan terse but harus konsisten dengan undang:•
undang dan peraturan yang1 berla�u dan meng�argai keya�inan dan b�daya yang1 dianut
masyarakat. .staf rum ah sakit dilatih dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur unt�k
mend��ung1 pilihan pasien dan keluarganya. .Staf rum ah sa�itjuga dilatih dalam perhatian
dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan ketersediaan organ 1

seperti informasi tentang1 ke�urangan organ dan jaringan jual beli organ manusia dipasar
1

gelap pengambilan jaring1an tub uh tan pa persetujL1an dari narapidana yang1 dihukL1m mati
1

dan dari paslsn yang meninggal. Rum ah sa�it bekerjasama dengan organisasi lain dan
bad an dalam masyarakat yang bertanggung ja .ab terhadap semua sebagian proses
I
mendapatkan transplantasi bank organ transportasi atau proses transplantasi.
1 1

[ [ [ [ [] [

[ [ [ [ [ [

[ [ [ [] [] [ [ [ [ [ [] [
5DM-Diklat

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
5DM-Diklat

[ [ [] [ [ [

[ [ [
sekian
RESUME
STANDAR HAK PASIEN
DAN KELUARGA
DAFTAR ACUAN UNDANG UNDANG DAN
PERATURAN YANG BERLAKU:
1. UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
2. UU No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
DAFTAR YANG WAJIB DIMILIKI RS :

1. Daftar hak dan kewajiban pasien serta

keluarganya serta hak dan kewajiban RS
2. Daftar informasi apa saja yg berhubungan dgn
pelayanan yg boleh disampaikan kpd keluarga
atau pihak lain, dlm situasi tertentu
3. Daftar tindakan dan pengobatan yg
memerlukan persetujuan khusus. Dimana daftar
tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter
dan profesional lain yg memberikan
pengobatan dan melakukan tindakan
PELATIHAN / SOSIALISASI YANG
DIADAKAN
1. RS harus melatih staf terkait agar kebijakan
dan prosedur tentang hak pasien dan
keluarganya dipahami dan dapat dijalankan
dengan baik
2. RS harus melatih staf terkait agar kebijakan dan
prosedur tentang donasi organ agar staf
memahami isu & perhatian ttg donasi organ &
ketersediaan transplan (bila ada)
3. Sosialisasi dan implementasi seluruh pedoman,
kebijakan dan standar prosedur opersional
kepada seluruh staf yang terkait
Proses di RS

1. Mengidentifikasi, melindungi dan

meningkatkan hak pasien
2. Memberitahukan pasien tentang hak
mereka
3. Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin,
dalam keputusan tentang pelayanan pasien
4. Mendapatkan persetujuan tindakan
(informed consent)
5. Mendidik staf tentang hak pasien
 INFORMASI KEPADA PASIEN TTG
PENELITIAN
 1. tujuan penelitian atau penapisan
 2. manfaat penelitian dan penapisan
 3. protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis
 4. keuntungan penelitian dan penapisan
5. kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai,
termasuk risiko yang mungkin terjadi
6. hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang
kesehatan
7. bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat
sewaktu-waktu mengundurkan diri.
8. bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika
Penelitian.
 UU No 29 tahun 2004: pembukaan informasi yang
tidak memerlukan persetujuan pasien pada
keadaan-keadaan:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
misalnya dalam bentuk visum et repertum
c. atas permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang,
misalnya UU Wabah dan UU Karantina
 PEMERIKSAAN HIV
 1. Pemeriksaan terhadap kasus HIV-AIDS tidak dibenarkan atas dasar
epidemiologi ataupun aspek kesehatan masyarakat. Tetapi setiap orang
harus dapat mempunyai akses untuk menjalani test HIV AIDS.
 2. Test skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan
persetujuan tertulis. Penjelasan sebelum dilakukan test harus menjelaskan
segala implikasinya jika kelak ditemukan positip menderita (konseling).
 3. Terhadap populasi tertentu, petugas kesehatan dapat meminta
persetujuan pemeriksaan skrining tanpa konseling terlebih dahulu (provider
initiative testing conselling), konseling dilakukan kemudian.
4. Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk
dilakukan test HIV AIDS bila terdapat indikasi kliniknya.
5. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau
menolak untuk memberikan persetujuan sebelum dilakukan test maka dia
harus diperlakukan sebagai kasus yang terinfeksi.
6. Test harus dilakukan pada donor darah dan organ untuk kepentingan
transplantasi.
7. Aturan pemberian persetujuan lainnya mengikuti tatacara aturan umum
 CONTOH FORM!AT PIERSE.TUUUIAN TIND.AKAN KEDOK.TERAN

PEIMBERIIAN IINfOR,· A.Sill

Pe, e -ma lll"ifblimifili!i f pem beri

peHeruj an "'
11511 INFO . ASI

5 Teta Cara.
6 Tujua

again arta

t Bila pasiell"i tiirlall kom1peite · atau tidak m a111 me erima infmm.asi, aka penertrr a informasi adalah
·� a i ar R ll,eluarrga ite rde at

PE RS ETII..J.U l!J!.AIN lflNDAKAIN KE.DOK TE.RAIN

Ya, g e data ga di bcar'!.!','a i' 11, gay.a " an a --------------·. um r

tahue, laki-la kii' p-e1iemp111a11"', a
1
ma·

sa�.t
ua ... , ailamat

Say.ai m emahami perl ll"iya da n Ill anfaat tindakarn iters_ebut seb agaiiman a tel alh dijela.ska se . e "i irl'i
ar n:s lke;pairla si1'iyi1'i, termesu liisiko da n ampli asi :,,rall"ig m , g'ki1 · im 1111_
Say.ai juga m ern�'i!3 ari bi!s=t · 11;•a oteh llaren a �In 111 kedo ktesan b 'ka 11lalh i mu paatt, aka eb-elih;!;'l.siha
tinclaka k.eclo;k' r.alf'i bullairnlah erniscaya!'lr • melaink.al!'i gall"iga· ber,gant111ng kepacla - ilf'i 111han Yang
lri.! aha Esa ..

gg)ilill pu'k
Ya11g me· y8 akan :!t .Saks�:
 PEMBE.RJIAJNI INFORMASI

D o'kiter Pella ksa1111 a

Tindakan
Peml:Je1rii i1111ro1nma;s,l
Penelii1ma ll1rno:rmasii I
pem'belii pe no Ila kan *
,.J ENIIS IN FOR!r,...l!P,.S II IISII INIFORl1i.1ASII TANDA(v}
11 Diiaqnosiis f\l\ll'D & DD)
2 Da.sair DiiaQ nosiis
.3 Tiind.alka1111 !Ked.0 k1tera1111
1

4 I m::li1ka;sii Ti nda kan

5 Tata Caira
r6 Tujjuan
7 Rilsiko
.3 Kompllilkas11
'9 Proo11111osis
11 o Altem,atif & Rf,si lko
Lain--11ain

Deng.an inii 1menya.talkan 1:i,ahJ!.111a say.a il:el.alh me1111erangkan hall-hall ta1111dat.ang.an

·di ail:as secaira. !be nair da n jellas dlan mem beiriilka1111 lk.ese,mpail:a.n
un'ituk lber1.anya da1111/aita.L.11 1:Je1rdislk1usii
Deng an i nii 1me1nya.t:alkan 1:1,ahl\.1'1.o'a say.a 'itel alh me1111eriima ii11111foirmas·i ta1111datang an
selba;gaiimana dli a.tas y-an,g saya be1rii t.and.a/paira:f dlii lko[lom
kanan1nya. .. dlan tell a hi me mahamiinya.

IB i I a pasiien 1Didak lkompeten .atal.11 itidlalk m,au me1111eri ma i r111foir1rnasii .. m,aka

peneiri ma i nform.asi adalah walli .a tall.JI lkelllLll.ar,g-a teroelkat

PE.NOILAKA.N TIND.AIKAN KEDOKTERAN

Yang1 bertandatang1an ·dl lbari.•r.ah, i11111 .. say-a nama _

L..111mur ----· tah.un. lalk.i-llakiil pe1rempuan". a'lamait

denga1111 iini meny.atakan peno lalkan untulk dilalk1L!l'ka1111nya 1iiindtalka1111

1

te1rlhadlap sa.ya I
saya" l:Jernama , umur
ta hu1111, lalki-�lakii I peirempu1an"", ala1mat

Sa.ya me1ma'hami perlt.mva d!an m,anfaail: h1111dalkan il:ersel:Juil: sebaqaim.ana. telalill

�iijelaskan se pern di atas kepaoa say a, termasuk ri si ko da 111 lkomplika:.sii yang mu ngli<ii1r11
ti mbul ap,abiil!a. tinn akan terseb ut tidak dill.aku kart,
Sa.ya IIJe rta ngg ungjawab sec a ra penu h atas seqal a. .alkibat yang mu ngli<ii1r11 ti mb11.Jl'I
s1el1Ja.gaii alkillJa.t tid!a'k. dliil!a kuka nnry.a Undaka 111 kedoli<teran terseout _

• tanggra'I -------· puli<ull _

Ya ng1 menyataxan * Sa k.sii:
 C:Q TOH F'OR T PEIRSETUUUA ENGi . un PE· ELITI ·

Setel e ·erole � or sec ir .· lts �J- liis. enge i

pe ··e11ti. m1 pen pis· ale ··i ••....•••....••....• _ .

(l s i de··.g· baik
tind k· ITTI .. n keu.mh.mg n d m1 �e · a�1
glkif1 . J i.. s

ldenntas : ..

S· ·Si
 1 CONiliO MODE , Sl..lllRA.T PERSEiliUJUAN WALi .SUBYEK PE EIL!ITIA.

IN.JAMA STITUSI/RUM!A.H SAKlfT = -----··------·----------·-··------·----------·-·-----·-------

SURAT PE.RSETUJIUA U.JII KLINIK

Ya rig1 bertan da famg an dii .· a.'!I. ah1 i ni ::

INJ.a1ma
Um r
.JI erns kelam·i n -
Al.a mat
IN.lo .. KTIP'
IP'e kerj aaITTJ

Setelaht mend apat keter.ang an se cukupnya serta me nyadari ma nraat d an r'isi k.o
pen ell ii -airrr terseb ut ,di bar,• .ralh iirrr·i ya1111'.g be r] .dul =

Ci eng an sukarel.a. meny.etujuii cii i kutserta kan = iEmak/

(hll..!lbuITT1ga1111 kellll..!larga teroekat datam hal pencertta 'ti'CJlak ,dapa.11 mernutusxan

sendifi)

Na1rna
ILll r
.Jerns kelam·i n -
Al.ama1t No
.. KTP
Pekerjaa1111

Clallam penenttan tersebut denqan catatan biil.a. sua:liu \1"11ak.tu1 rneraesa ciliimgill{an
bernak membatascan p ersetµJll..ll:an i ru _
_,, ,, ,, ,, ,, ,, 119 ,, _
1:i,,eITT1getahll..!I i = Yang menyetuiur
PenaITTJggJll..!I ng1 j awab pe nellirli an ·vva n peserta l ..!Ij i krnnik

(_, ,, ,,_, ,_, ,, ,, ,_, ,, ,,.,.) 1( ,, , ,, ,, , ,, ,_, )

Sa ksi ::
1
 MODIEL FORMULIIR SIIJJIRAili' IIPER.S.ETU1JUAN .S.UBYEK PENELITIAN

!NAM.A.. INSTANSlllRU nAH SAKff:: -·· ··-- _ ··-- ··-- .. ··-- · -··-- -····

SURAT IP E.RSETUJIUA • UJ I KLII NII K

Yang1 bertanda t.angan diilba.\•r.ahi inii :

N.anra
Umur
Jeniis kelamiin -
Al.a mat
No . K.TP
Pekerjaan

Setelah mendspat keteranqan seculfn..11prn1ya serta meny.adai-i manraat clarii l'iisilko

penenuaa tersebut ·di lbaiw.alh i rni·i yarni:g oerjudul :

Dengan sukarela menyetujuii diiikutse1rtakan dallarn ujii lkliniilf::: dii atas denqan
catatan b:ila suatu �.alf:::tu rnerasa dimgiilka111 nalam benjuk apapua, lbert1a k. 1

rnembatalkan persetujj1. 11an i111ii .

...·--- .. -··----····----··---·.. ··· ,, . , ,. ,.,,. ,.,,. 19 ,_,

Me111get.ahi1..11 i: Yang1 me111yefojui::
Pena111gg1..11ng1 jawabi penetnan Wallii peserta 1..11j i lklliinik

( --- -···..·-- _,,, ,, , , _ -···..·-- ., )i (_.,,_, .. ,,,. .. ,,,. .,,,,. ,,_, ,, ,,_, ,,,. .. )

SiEiksi ::