KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

SUB KOMITE KREDENSIAL

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/P ROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIPTT :
Kualifikasi Tenaga :
Bermaksud untuk mengajukan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) sebagai
salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di
lingkungan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Saya juga menyatakan kompeten untuk
melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti yang tercantum dalam borang Self
Assessment) sebagai bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir (terverifikasi)
2. Surat Tanda Registrasi
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai
baru).
6. Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga

dapat menjadi bahan pertimbangan.

Malang,
Hormat Saya,

(……………………………..)
NIP/NIPTT