APOTEK KEDAWUNG FARMA

Jl. Kasuari No. 17, Kedawung Kidul, Patrang, Jember

68117, Telp. 087863179824

SURAT PESANAN OBAT - OBAT TERTENTU (OOT)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Riana Nur Elistin, S. Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek (APJ)
Nomor SIPA : 503/A.1/SIPA/0107.B/35.09.325/2023

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

dengan Obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Ket.
Mengandung Obat - Obat dan
Obat - Obat Tertentu Kekuatan
Tertentu Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8

Obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kedawung Farma
Alamat Sarana : Jl. Kasuari No. 17, Kedawung Kidul, Patrang, Jember, Jawa Timur
Nomor SIA : 21092300548590002

Jember,

apt. Riana Nur Elistin, S.Farm.

503/A.1/SIPA/0107.B/35.09.325/2023
Catt :
Surat Pesanan dibuat sekurang kurangnya 3 (tiga) rangkap