APOTEK NAURA FARMA

Lingk. Gandasari Rt 03/03 Ds. Cikasarung Kec/Kab. Majalengka (Tlp. 087825529000)

Surat Pesanan Obat Mengandung Prekusor Farmasi

Nomor SP : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Apt.Rika Fitriantika, S.Farm
Jabatan: Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Nomor SIPA : 503/50/DPMPTSP/XI/2020

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama PBF:
Alamat:
Telepon:

Jenis Obat Mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek: Apotek Naura Farma
Alamat Lengkap: Lingk. Gandasari Rt 03/03 Ds. Cikasarung Kec/Kab. MajalengkaMajelengka, ........................,20
SIA: 503/28.SIA/DPMPTSP/XI/2020

Apt.Rika Fitriantika, S.Farm

SIPA :

APOTEK NAURA FARMA

Lingk. Gandasari Rt 03/03 Ds. Cikasarung Kec/Kab. Majalengka (Tlp. 087825529000)

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor SP : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Apt.Rika Fitriantika, S.Farm
Jabatan: apoteker
Nomor SIPA : 503/50/DPMPTSP/XI/2020
Nama Apotek: Apotek Naura Farma
Alamat Lengkap: Lingk. Gandasari Rt 03/03 Ds. Cikasarung
Kec/Kab. Majalengka
SIA: 503/28.SIA/DPMPTSP/XI/2020
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :
Nama PBF:
Alamat:

Dengan Obat-obatan tertentu yang diminta adalah :

Majelengka, ........................,20
Penanggung Jawab

Apt.Rika Fitriantika, S.Farm

SIPA :