SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : …………….......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu Alienda Putri, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotik Arsyla
Nomor SIPA :
STRA :
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama Industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :

Jenisobat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesanadalah :

Nama obat yang Bentuk dan

N Zat Aktif Prekursor
mengandung Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
o Farmasi
Prekursor farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memnuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi : Apotik Arsyla
Alamat lengkap : Kp bangkuang RT/RW: 007/004 desa cibatu, kecamatan cikarang selatan,
kabupaten
bekasi
No. Izin :
No. Telp :

………………..,……………….20
Pemesan

(Ayu ALienda Putri, S.Farm, Apt )

SIPA :