SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO SP :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda I
NO SIPA : 3314/SIPA/I/124/VII/2021
Mengajukan pesanan obat Prekursor kepada:
Nama PBF :
Alamat :
NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK, KEKUATAN SATUAN JML (ANGKA) JML (HURUF)

Obat Prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA I

Nama sarana : KLINIK KUSUMA AMANDA I

Alamat : Bayur RT17, Kliwonan, Masaran,Sragen
No telfon : 082134996699
NO ijin Oprasional :
Sragen, …………………………20………
Apoteker

(Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm)

SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO SP :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda I
NO SIPA : 3314/SIPA/I/124/VII/2021
Mengajukan pesanan obat Prekursor kepada:
Nama PBF :
Alamat :
NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK, KEKUATAN SATUAN JML (ANGKA) JML (HURUF)

Obat prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II

Nama sarana : KLINIK KUSUMA AMANDA I

Alamat : Bayur RT17, Kliwonan, Masaran,Sragen
No telfon : 082134996699
NO ijin Oprasional :
Sragen, …………………………20………
Apoteker

(Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm)