SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

NO SP :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Deshandra Tutut Rahmania, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda II
NO SIPA : 3314/SIPA/1/97/VII/2022
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu (OOT) kepada:
Nama PBF :
Alamat :
NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK, KEKUATAN SATUAN JML (ANGKA) JML (HURUF)

Obat-obatan tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II

Nama sarana : KLINIK KUSUMA AMANDA II

Alamat : Jl .Kadipiro rt 2/1 Sambirejo Sambirejo Sragen
No telfon : 082134996699
NO ijin Oprasional :
Sragen, …………………………20………
Apoteker

(Apt. Deshandra Tutut Rahmania, S.Farm)

SURAT PESANAN SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

NO SP :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Deshandra Tutut Rahmania, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda II
NO SIPA : 3314/SIPA/1/97/VII/2022
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu (OOT) kepada:
Nama PBF :
Alamat :
NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK, KEKUATAN SATUAN JML (ANGKA) JML (HURUF)

Obat-obatan tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II

Nama sarana : KLINIK KUSUMA AMANDA II

Alamat : Jl .Kadipiro rt 2/1 Sambirejo Sambirejo Sragen
No telfon : 082134996699
NO ijin Oprasional :
Sragen, …………………………20………
Apoteker

(Apt. Deshandra Tutut Rahmania, S.Farm)