PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp. (0511)-4799118 MARABAHAN

SURAT PESANAN (ORDER)

Nomor :

Diberikan Kepada Yth :

Perusahaan/ Toko : PT.PANASEA
Alamat : Jl.Veteran No. 39A RT.22 Banjarmasin

Untuk Mengirimkan/Menyediakan Barang tersebut di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

1. Lampu UV Sterilizer 30 Watt 1 PCS 18.150.000 18.150.000

2. Desktop Automatic Blood Famili 1 BH 5.000.000 5.000.000
DR

Subtotal Rp. 23.150.000

Pajak 10 % Rp. 2.315.000
Jumlah Rp. 25.465.000

Untuk Keperluan : Alat Kesehatan DID

Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tempat Tujuan : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
2. Tanggal Penyerahan : 24 Nopember 2020
3. Keterangan :
a. Pembayaran akan dilakukan bila barang tersebut telah kami terima dengan baik
b. Pembayaran akan dibatalkan bila barang tersebut tidak sesuai dengan permintaan
c. Kwitansi barang tersebut di atas hanya dapat dibayarkan jika melampirkan Surat Pesanan / Order.

Marabahan, 20 Nopember 2020

Mengetahui, Pemesan
Direktur RSUD H.Abdul Aziz Marabahan PEJABAT PENGADAAN

Dr. Fathurrahman, M.Sc,Sp.PD FINASIM USUSWANTONO PUTRO,SE

NIP. 19720306 200212 1 008 Nip. 19650514 198703 1 012

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp. (0511)-4799118 MARABAHAN

NO. :

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh empat bulan Nopember Tahun Dua ribu dua puluh (24-11-2020) di RSUD H.
Abdul Aziz Marabahan telah diadakan serah terima pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan antara :

I. Pelaksana Pekerjaan – PIHAK PERTAMA

Nama : Aulia Rahman
Jabatan : Kuasa Direktur
PT/CV : PT. Panasea
Alamat : Jl. Veteran No.39A Rt.22 Banjarmasin
II. Pejabat Pengadaan – PIHAK KEDUA
Nama : SUSWANTONO PUTRO,SE
Jabatan : Pejabat Pengadaan RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Instansi : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Alat Kesehatan sesuai dengan Surat Pesanan

No. /SP/RSUD/APBD/2020, tanggal 20 Nopember 2020 dengan kondisi baik dan dapat digunakan/berfungsi 100%
DENGAN BAIK, KEPADA pihak PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA .

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEJABAT PENGADAAN

SUSWANTONO PUTRO,SE Aulia Rahman

Nip. 19650514 198703 1 012 Kuasa Direktur

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp. (0511)-4799118 MARABAHAN

NO:

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh empat Bulan Nopember Tahun Dua ribu dua puluh (24-11-2020)
bertempat di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan telah diadakan Serah Terima Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan antara :

I. Pejabat Pengadaan – PIHAK PERTAMA

Nama : Suswantono Putro,SE
Jabatan : Pejabat Pengadaan
Instansi : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

II. Panitia Pemeriksa – PIHAK KEDUA

Nama : MAGFIRAH,SKM
Jabatan : Panitia Pemeriksa RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Instansi : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan barang Alat Kesehatan, sesuai dengan Surat Pesanan No. /SP-
APBD-RSUD/2020 tanggal 20 Nopember 2020 dan Berita Acara Pemeriksanaan dengan kondisi baik dan dapat
digunakan/berfungsi 100% dengan baik kepada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PANITIA PEMERIKSA PEJABAT PENGADAAN

MAGFIRAH,SKM SUSWANTONO PUTRO,SE

Nip. 19620723 198302 1 003 Nip. 19650514 198703 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp. (0511)-4799118 MARABAHAN

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN BARANG

Barang : Alat Kesehatan Tanggal Periksa : 24

Rekanan : PT.PANASEA Bulan : Nopember
No.Faktur : 20110203 Tahun : 2020
Tanggal : 20 Nopember 2020

No Nama Barang Volume Keterangan

1. Lampu UV Sterilizer 30 Watt 1 PCS Baik/Lengkap

2. Desktop Automatic Blood Famili DR 1 BH Baik/Lengkap
Baik/Lengkap

Marabahan, 24 Nopember 2020

Pemeriksa
Pejabat

Magfirah, SKM
NIP. 19791005 200701 2 107

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp. (0511)-4799118 MARABAHAN

NO:

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Nopember tahun Dua Ribu dua puluh bertempat di RSUD H.Abdul
Aziz Marabahan berdasarkan keputusan Direktur RSUD H.Abdul Aziz Marabahan No :188/349/RSUD/I/2020, tanggal 02
Januari 2020 yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Barang :

1. Magfirah,SKM : Ketua
2. Fahruzzaini,S.Kep : Sekretaris
3. Alfian Noor,AMd : Anggota

Berdasarkan :
1. Surat pesanan (Order) Barang Alat Kesehatan RSUD H.Abdul Aziz Marabahan tanggal 20 Nopember 2020
2. Faktur dari PT.Panasea Tanggal 20 Nopember 2020

Telah menerima barang dari panitia pengadaan, barang dimaksud dalam keadaan cukup dan kondisi baik dengan jumlah
dan spesifikasi sesuai perencanaan dengan rincian barang disebut seperti terlampir dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marabahan, 20 Nopember 2020

Panitia Pemeriksa Barang
Yang Menerima
Ketua

Magfirah
NIP. 19791005 200701 2 017

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp. (0511)-4799118 MARABAHAN

NO:

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Nopember tahun dua ribu dua puluh bertempat di RSUD H.Abdul
Aziz Marabahan berdasarkan keputusan Direktur RSUD H.Abdul Aziz Marabahan No :188/349/RSUD/I/2020, tanggal 02
Januari 2020 yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Barang :

1. Magfirah,SKM : Ketua
2. Fahruzzaini,S.Kep : Sekretaris
3. Alfian Noor,A.Md : Anggota

Berdasarkan :
1. Surat pesanan (Order) Alat Kesehatan RSUD H.Abdul Aziz Marabahan tanggal 20 Nopember 2020
2. Faktur dari PT.Panasea tanggal 20 Nopember 2020

Telah menerima barang dari panitia pengadaan, barang dimaksud dalam keadaan cukup dan kondisi baik dengan jumlah
dan spesifikasi sesuai perencanaan dengan rincian barang disebut seperti terlampir dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marabahan, 24 Nopember 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Panitia Pemeriksa Barang Petugas Pengelola Barang
Ketua

Magfirah Sri Rahayu,SE

NIP. 19791005 200701 2 017 NIP. 19870809 200604 2 001