BERITA ACARA

PEMBATALAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK APOTEKER

Pada harikamis, 30 Maret 2023

saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Herna Dida Hindasyah

No. KTA :17091985004807

No. KTP :3273065709850001

Alamat Domisili : jln cipedes hegar VI RT 05 RW 03 No. 80

No. Serkom :13.11747/PP.IAI/XII/2022

Masa Berlaku : 17 September 2027

No. STRA :13 28 7 2 2 2 3 85091701

Masa Berlaku : 17 September 2028

No. Telp : 089524218319

Nama Fasilitas :Apotek Sarana Sehat Sejahtera

Alamat Fasilitas : Jln. Mekar Utama No 119, mekarwangi, kec. Bojongloakidul Kota Bandung

akan membatalkan Surat Rekomendasi Praktik pada Fasilitas di atas, dengan alasan ada perubahan
peraturan perijinan Apotek yang harus di rubah menjadi PT Maka dari itu saya membuat berita acara
agar rekomendasi bisa di batalkan.

Demikian berita acara ini saya buat untuk digunakan sebagimana mestinnya.

Pemohon

( Apt, Herna Dida Hindasyah., S. Farm )