PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Jl. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396
Telp.: (0265) 7503044 Fax.: (0265) 7503050 E-mail : rsud.pangandaran@yahoo.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

BELANJA JASA PEMERIKSAAN LAB RUTIN
Nomor : 027/2180/PPK/BAP/RSUD/2023

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr.dr. Hj. Titi Sutiamah, M.M
NIP : 19790529 201101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Syam Nur Buana
Jabatan : Direktur PT PERMATA FAJAR BUANA
Alamat : Kp. Kawungsari RT. 05 RW. 11 Wargamekar, Baleendah Kab. Bandung
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
a. Surat Pesanan 027/1378/PPK/Pesanan/RSUD/2023 tanggal 01 Maret 2023
b. Berita Acara Serah Terima Nomor : 027/2147/PPK/BAST/RSUD/2023 Tanggal 30 Maret
2023.
Dengan ini PIHAK KESATU menyatakan setuju membayar PIHAK KEDUA untuk Pembayaran
Paket Pekerjaan BELANJA JASA PEMERIKSAAN LAB RUTIN sesuai dengan Surat
Pesanan diatas dan Berita Acara Serah Terima, dengan Nilai : Rp 1.950.000,00 [Satu Juta
Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah], Serta dibayarkan melalui Rekening Bank
Mandiri Nomor Rekening 130-000-533-8-010, atas nama Soetrisno Wibowo;
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya;

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Direktur RSUD Pandega Kab. Pangandaran Penyedia
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen PT PERMATA FAJAR BUANA

Dr.dr. Hj. Titi Sutiamah, M.M Syam Nur Buana

NIP. 19790529 201101 2 001 Direktur