PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Jl. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396
tlp : (0265) 753044 Fax : (0265) 7503050 E-mail : rsud.pangandaran@yahoo.com

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

BULAN : RUANG :
AUDITOR :

JENIS APD
NO TGL NAMA MASKER HANDSCOON APRON TOPI ALAS KAKI KHUSUS GOOGLE KETERANGAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

SKORING NILAI KEPATUHAN : SKORING NILAI KEPATUHAN : IPCLN

TOTAL = YA
X 100 = …………. % YA TOTAL = …….. X 100 = …….. %
YA + TIDAK