Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
Jl. Proklamasi No. 7 Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : apt. Asri Seftiani, S. Farm

Tempat, tanggal lahir : Garut, 10 September 1993
Alamat Rumah : Jln. Candramerta 2 Rt 002 Rw 007 Kel KotaWetan Kec
Garut Kota Kab Garut
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117578445
E-mail : asriseftiani8@gmail.com
No. STRA : 13 28 7 2 1 22-93091001
Masa berlaku STRA sampai : 10 September 2027
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Umum Nurhayati Cikajang
Alamat : Jln Raya Cikajang Rt 05 Rw 01 Desa Girijaya Kec
Cikajang Garut
Waktu Praktik**) : Hari : Senin s.d Sabtu
Jam : 08.00 s.d. 15.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
b. Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir
c. Surat Keterangan Sehat
d. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
f. Surat persetujuan atasan langsung;
g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Lampirkan SIPA yang Lama (bagi yang telah memiliki);
i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
j. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
k. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(apt. Asri Seftiani, S. Farm)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
 dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : apt. Asri Seftiani, S. Farm

Tempat, tanggal lahir : Garut, 10 September 1993
Alamat Rumah : Jln. Candramerta 2 Rt 002 Rw 007 Kel Kota Wetan Kec Garut
Kota Kab Garut
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117578445
E-mail : asriseftiani8@gmail.com
No. STRA : 13 28 7 2 1 22-93091001
Masa berlaku STRA sampai : 10 September 2027

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Umum Nurhayati Cikajang

Alamat : Jln Raya Cikajang Rt 05 Rw 01 Desa Girijaya Kec Cikajang
Garut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Garut, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

(apt. Asri Seftiani, S. Farm)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : dr. H. Arvi Iskandar, MMRS
Jabatan : Pimpinan
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Umum Nurhayati Cikajang
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jln Raya Cikajang Rt 05 Rw 01 Desa Girijaya Kec
Cikajang Garut
Telepon :-
Nomor Handphone : 081224717072
E-mail : rsnurhayaticikajang@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : apt. Asri Seftiani, S. Farm
Tempat, tanggal lahir : Garut, 10 September 1993
Alamat Rumah : Jln. Candramerta 2 Rt 002 Rw 007 Kel Kota Wetan Kec
Garut Kota Kab Garut
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117578445
E-mail : asriseftiani8@gmail.com
No. STRA : 13 28 7 2 1 22-93091001
Masa berlaku STRA sampai : 10 September 2027

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Garut, 02 Oktober 2023

Yang membuat keterangan,

(dr. H. Arvi Iskandar, MMRS)

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : dr. H. Arvi Iskandar, MMRS
Jabatan : Pimpinan
Nama Instansi/Fasilitas : Rumah Sakit Nurhayati Cikajang
Alamat Instansi/Fasilitas : Jln Raya Cikajang Rt 05 Rw 01 Desa Girijaya Kec Cikajang
Garut
Telepon : 081224717072

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : apt. Asri Seftiani, S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Garut, 10 September 1993
Alamat Rumah : Jln. Candramerta 2 Rt 002 Rw 007 Kel Kota Wetan Kec Garut
Kota Kab Garut
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117578445
E-mail : asriseftiani8@gmail.com
No. STRA : 13 28 7 2 1 22-93091001
Masa berlaku STRA sampai : 10 September 2027

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Nurhayati Cikajang
Alamat : Jln Raya Cikajang Rt 05 Rw 01 Desa Girijaya Kec Cikajang
Garut

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Garut, 02 Oktober 2023

(dr. H. Arvi Iskandar, MMRS)