PERMOHONAN SIPA Ridhaaaaaaa Cantikkkkk

Langsa, September 2021
Hal : Permohohonan Surat izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga Kepada Yth,
Di Fasilitas pelayanan Kesehatan Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
dan pelayanan satu pintu Kota Langsa
di-
Langsa
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : apt. Ridha Kurnia Sari, S.Farm.

No. STRA : 19940609/STRA-UTND/2019/262831
Tempat, tanggal lahir : Lawe Rutung/ 06 September 1994
Pendidikan terakhir : Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : APOTEK RISKI
Alamat Praktik :Jl. Jend. Sudirman No. 4A – Kota Langsa
Alamat Rumah : Srigeut, Langsa barat
Nomor Hp : 081233929356
E-mail : ridhakurniadesky@gmail.com
No. Sertifikat Kompetensi : 02.1300/PP.IA- APTFI/X /2019
Tgl. Sertifikat Konpetensi : 09 OKTOBER 2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*), sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
No. 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011
Tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK RISKI

Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 4A – Kota Langsa
Waktu Praktik Hari : KAMIS S/D SABTU

Pukul : 20.00 S/D 22.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli

b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
c. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmassian
d. Surat persetujuan dari atasan langsung
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
f. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Foto lokasi
i. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
Demikian surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
(apt. Ridha Kurnia Sari, S.Farm.)

Langsa, 28 Juli 2023
Hal : Permohohonan Rekomendasi
Surat izin Praktek Apoteker (SIPA)/
Surat Izin Kerja (SIK) Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
Langsa
di-
Langsa
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : apt. Ade Irma, S.Farm.
No. STRA : 28 28 7 2 1 22-96093003
Tempat, tanggal lahir : Langsa, 30 September 1996
Pendidikan terakhir : Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : APOTEK RIZKI KHAYLILA
Alamat Praktik : Jl. Ahmad Yani, Paya Bujok Seuleumak, Kec. Langsa Baro, Kota Langsa
Alamat Rumah : Paya Bujok Seuleumak, Langsa Baro
Nomor Hp : 082368971891
E-mail : adeirma562@@gmail.com
No. Sertifikat Kompetensi : 27.3020/PP.IAI-UNHAS/X/2022
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 18 Oktober 2022
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi untuk pengajuan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a) Fotokopi STRA
b) Surat pernyataan dari Pemilik APOTEK
c) Surat rekomendasi dari organisasi profesi
d) Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
e) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
Demikian surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
(apt. Ade Irma, S.Farm.)
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,
Telepon : 082368971891
E-mail : adeirma562@gmail.com
No. STRA : 28 28 7 2 1 22-96093003
Masa berlaku STRA : sampai 30 September 2027
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitass Kefarmasian : APOTEK RIZKI KHAYLILA
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Paya Bujok Seuleumak, Kec. Langsa Baro, Kota Langsa
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.
(apt. Ade Irma, S.Farm.)

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Nama Lengkap : RIZKIA
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Rizki Khaylila
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Paya Bujok Seuleumak, Kec. Langsa Baro, Kota
Langsa
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Telepon : 082368971891
No. STRA : 28 28 7 2 1 22-96093003
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin. Demikian Surat Keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.

Pemilik Sarana Apotek
(RIZKIA)
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Rizki Khaylila
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Telepon : 082368971891
No. STRA : 28 28 7 2 1 22-96093003
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
Nama Instansi/Fasilitas : Pemilik Sarana Apotek Rizki Khaylila
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

(RIZKIA)
SURAT PERNYATAAN DARI PIMPINAN

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Rizkia Khaylila
Dengan ini menerangkan bahwa:

Telepon : 082368971891
No. STRA : 28 28 7 2 1 22-96093003
Benar bekerja sebagai Apoteker di APOTEK RIZKI KHAYLILA yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

(RIZKIA)

PERMOHONAN SIPA Ridhaaaaaaa Cantikkkkk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN SIPA Ridhaaaaaaa Cantikkkkk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Langsa, September 2021

Hal : Permohohonan Surat izin Praktek Apoteker (SIPA)

Nama Lengkap : apt. Ridha Kurnia Sari, S.Farm.

Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK RISKI

Waktu Praktik Hari : KAMIS S/D SABTU

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli

(apt. Ridha Kurnia Sari, S.Farm.)

(apt. Ade Irma, S.Farm.)

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

(apt. Ade Irma, S.Farm.)

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Langsa, 27 Juli 2023

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : apt. Ade Irma, S.Farm.

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Instansi/Fasilitas : Pemilik Sarana Apotek Rizki Khaylila

Langsa, 27 Juli 2023

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Dengan ini menerangkan bahwa:

Langsa, 27 Juli 2023

Anda mungkin juga menyukai