Baubau, 2017

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

Yang Terhormat
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tenggara
Di –
Kendari

Dengan Hormat,
Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 889 / MENKES / PER / V /
2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Alamat Rumah :

Nomor HP :

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analisa Farmasi atau Tenaga Menengah
Farmasi / Asisten Apoteker yang dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan
lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. Fotocopy STRTTK yang lama bila ada;
f. Pas foto terbaru berwarna ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Gita Lismawati, S. Farm.

Tempat, Tanggal Lahir : Talaga I, 05 Agustus 1993
Alamat : Lingkungan Sangkurisa, Kec. Talaga Raya. Kab. Buton Tengah

Bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan segala ketentuan etika kefarmasian dengan sebaik-baiknya dan
bersedia dihukum berdasarkan peraturan yang berlaku apabila saya melanggar ketentuan tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talaga Raya, 10 Maret 2023

2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

Gita Lismawati, S. Farm