Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Tempat Kerja

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap & Gelar : Ai Meti Tri Prasanti, S.Tr.Keb
Alamat Lengkap : Kp. Caringin RT.003 RW. 001 Desa/Kelurahan Caringin Kecamatan
Caringin Kab. Garut
Tempat/ Tanggal lahir : Garut, 12 februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIV Kebidanan
Nomor STR : 13 02 6 2 2 22-4482314
Nomor KTA :
No. Hp : 082120012191

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada :
Nama Tempat Kerja : Puskesmas Sukarame
Alamat Tempat Kerja : Jl. S Parman Desa/Kelurahan Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut
Waktu : ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir 2 lembar
3. Foto copy Ijazah terakhir dan dilegalisir 2 lembar
4. Foto copy KTA berwarna merah
5. Pas foto terbaru dan berlatar merah ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) buah
6. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
7. Surat pernyataan
8. Surat pengantar dari Puskesmas atau tempat bekerja

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Garut, 14 November 2022

Pemohon

(Ai Meti Tri Prasanti, S.Tr.Keb)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ai Meti Tri Prasanti

Tempat/tanggal lahir : Garut, 12 februari 1996

NIK : 3205365202960001

Pendidikan : DIV Kebidanan

Profesi : Bidan Ahli Pertama

Nomor KTA : ……………………………

Alamat Rumah : Kp. Caringin RT.003 RW. 001 Desa/Kelurahan Caringin Kecamatan
Caringin Kab. Garut
Tempat Bekerja : Puskesmas Sukarame

Alamat Tempat Kerja : Jl. S Parman Desa/Kelurahan Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik Kebidanan dan Profesi saya akan mentaati
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Etika Profesi Kebidanan.

Apabila saya melanggar peraturan dan Etika Profesi, saya bersedia menerima sanksi sesuai
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
rekanan dari pihak manapun.

Garut, 14 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Ai Meti Tri Prasanti, S.Tr. Keb

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ai Meti Tri Prasanti

Tempat/tanggal lahir : Garut, 12 februari 1996

NIK : 3205365202960001

Pendidikan : DIV Kebidanan

Profesi : Bidan Ahli Pertama

Nomor KTA : ……………………………

Alamat Rumah : Kp. Caringin RT.003 RW. 001 Desa/Kelurahan Caringin Kecamatan
Caringin Kab. Garut
Tempat Bekerja : Puskesmas Sukarame

Alamat Tempat Kerja : Jl. S Parman Desa/Kelurahan Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut .

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik Kebidanan dan Profesi saya akan mentaati
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Etika Profesi Kebidanan.

Apabila saya melanggar peraturan dan Etika Profesi, saya bersedia menerima sanksi sesuai
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
rekanan dari pihak manapun.

Garut, 14 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Ai Meti Tri Prasanti, S. Tr. Keb