Kepada Yth/ TS ;
RS .....................................................
Di
Tempat
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Diagnosa : ......................................................................
Garut, : .......................................................
Salam Sejawat
Kepada Yth/ TS ;
RS .....................................................
Di
Tempat
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Diagnosa : ......................................................................
Garut, : .......................................................
Salam Sejawat