Anda di halaman 1dari 2

SURAT RUJUKAN

NO : 440 / / PKM/ 2021

Kepada Yth/ TS ;

RS .....................................................

Di

Tempat

Mohon Perawatan lebih lanjut seorang pasen :

Nama : ......................................................................

Umur : ......................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................
......................................................................

Diagnosa : ......................................................................

Pengobatan yang telah diberikan : ......................................................................

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih .

Garut, : .......................................................
Salam Sejawat

dr. Fahrul Rozi


NIP 198408232019031005
SURAT RUJUKAN
NO : 440 / / PKM/ 2021

Kepada Yth/ TS ;

RS .....................................................

Di

Tempat

Mohon Perawatan lebih lanjut seorang pasen :

Nama : ......................................................................

Umur : ......................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................
......................................................................

Diagnosa : ......................................................................

Pengobatan yang telah diberikan : ......................................................................

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih .

Garut, : .......................................................
Salam Sejawat

dr. Bayu Pratama


NRPK. 10.7.0105157

Anda mungkin juga menyukai