SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septiani

Tempat, Tanggal Lahir : Bagelen, 05 September 1984

Alamat : Jl. Ken Arok Raya No. 25 Uwung Jaya Cibodas

Tangerang

No. KTP : 3671094509840007

Jabatan : Pemilik Apotek Madina

No. HP : 089503686914

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

Tidak Pernah Menggunakan Narkoba dan Terlibat Narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat. Saya bersedia dituntut di pengadilan apabila Saya
melanggar yang tertulis dalam surat ini. Saya bersedia menerima segala tindakan/sanksi yang
diberikan oleh pihak terkait, apabila di kemudian hari saya terbukti menggunakan narkoba atau
terlibat maka pernyataan saya tidak benar dan bersedia menerima konsekuensinya.

Tangerang, Juli 2019

( Septiani)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septiani

Tempat, Tanggal Lahir : Bagelen, 05 September 1984

Alamat : Jl. Ken Arok Raya No. 25 Uwung Jaya Cibodas

Tangerang

No. KTP : 3671094509840007

Jabatan : Pemilik Apotek Madina

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Pemohon : Ayu Werawati

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Oktober 1972

Nomor KTP : 3671096510720004

Alamat : Villa Ilhami Blok Arafah H-4 No. 06

RT 001/ RW 010 Panunggangan Barat Cibodas Tangerang

Adalah benar sebagai Apoteker Pengelola Apotek ( APA)

Nama Apotek : Madina

Alamat : Kp. Cilongok Jl. Raya Pasar Kemis RT 009/ RW 03 Sukamantri

Pasar Kemis Tangerang - Banten

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, Juli 2019

Mengetahui Menyatakan,

( Ayu Werawati ) ( Septiani)

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yudi Budiyadi

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Juni 1977

Nomor KTP : 3671092106770002

Alamat : Jl. Ken Arok Raya No. 25 Uwung Jaya Cibodas

Tangerang

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak ke I ( Suami)

Nama : Septiani

Tempat, Tanggal Lahir : Bagelen, 05 September 1984

Nomor KTP : 3671094509840007

Alamat : Jl. Ken Arok Raya No. 25 Uwung Jaya Cibodas

Tangerang

Yang selanjutnya disebut sebagai pihak ke II ( Istri )

Dengan ini menerangkan bahwa Saya memberikan kuasa atas :

1. SKDU atas nama Yudi Budiyadi

 2. Surat Perjanjian Sewa Toko atas nama Yudi Budiyadi
3. IMB Nomor : 644.2/34-Kec.Psrkm/2019 yang di keluarkan oleh kecamatan Pasar Kemis

Untuk digunakan oleh pihak ke II ( Istri) dalam memproses pengajuan ijin Apotek.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Tangerang, Juni 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( Septiani) ( Yudi Budiyadi )

Kp. Cilongok Jalan Raya Pasar Kemis RT 009/ RW 03 Sukamantri Kecamatan Pasar Kemis
Tangerang HP 089503686914
Kepada Yth,

Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Kapupaten Tangerang

Di Tempat.

Perihal : Permohonan Mendapatkan Surat Rekomendasi PAFI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Monica Dilla Qori’ah

Nomor Induk Anggota : 367113791621

Tempat, tanggal lahir : Pringsewu, 08 Maret 1998

Alamat : Taman wallet blok SF 1 No. 21 RT 02/RW 09 Pasar Kemis

Tangerang

Instansi : Apotek Madina

Alamat Instansi : Kp. Cilongok Jl. Raya Pasar Kemis RT 009/ RW 03 Sukamantri

Pasar Kemis Tangerang – Banten

HP : 089609383850

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi PAFI untuk keperluan :

Mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK)

Sebagai bahan pertimbangan pembuatan Surat Rekomendasi PAFI, maka Saya lampirkan :

1. Surat Permohoanan rekpmendasi PAFI PC Kab Tangerang

2. Fotokopi Ijazah + daftar nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK)
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Kartu Tanda Anggota PAFI (KTAN)
6. Surat Keterangan dari tempat kerja
7. Fotokopi Sertifikat Lulus Uji Kompetensi ( SLUK )
8. Pas Foto 3 x 4 1 Lembar

Demikian Surat Permohonan Rekomendasi PAFI ini Saya buat agar dapat diproses. Atas
perhatiannya Saya ucapkan terima kasih

Tangerang, Juli 2019

Pemohon

( Monica Dilla Qori’ah )

Kepada Yth,

Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Kapupaten Tangerang

Di Tempat.

Perihal : Permohonan Mendapatkan Surat Rekomendasi PAFI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neli Marlina

Nomor Induk Anggota : 317209531722

Tempat, tanggal lahir : Palembang 09 Juli 1988

Alamat : Puri harmoni Blok K 2 No 9 Kecamatan Rajeg Tangerang

Instansi : Apotek Madina

Alamat Instansi : Kp. Cilongok Jl. Raya Pasar Kemis RT 009/ RW 03 Sukamantri

Pasar Kemis Tangerang – Banten

HP : 081398798420

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi PAFI untuk keperluan :

Mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK)

Sebagai bahan pertimbangan pembuatan Surat Rekomendasi PAFI, maka Saya lampirkan :

1. Surat Permohoanan rekpmendasi PAFI PC Kab Tangerang

2. Fotokopi Ijazah + daftar nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK)
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Kartu Tanda Anggota PAFI (KTAN)
6. Surat Keterangan dari tempat kerja
7. Fotokopi Sertifikat Lulus Uji Kompetensi ( SLUK )
8. Pas Foto 3 x 4 1 Lembar

Demikian Surat Permohonan Rekomendasi PAFI ini Saya buat agar dapat diproses. Atas
perhatiannya Saya ucapkan terima kasih

Tangerang, Juli 2019

Pemohon

( Neli Marlina )
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................
Asal Sekolah :...........................................................................................
Alamat Tempat Kerja :...........................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................
No.Telepon/HP : .......................................................................................
Email : .......................................................................................
No.Kartu Anggota PAFI :..........................................................................................
Terdaftar di PAFI Cabang :..........................................................................................
Sebagai : Pengurus/Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya bersedia
bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung ,...........................

Materai 6000

Nama Jelas

MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu Kota
Asal Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu kotanya diKTP
Bandung)