Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

No Pendaftaran : OL61729

1. Nama Lengkap : Ayuk Indah Sari

2. No. KTP : 7307054205960001
3. Masa Berlaku KTP : 0000-00-00
4. Tempat Lahir : Sinjai
5. Tanggal Lahir : 02-05-1996
6. Jenis Kelamin : P
7. Alamat Sesuai KTP : Jl. K.H. Agus Salim
RT. 002 RW. 001
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten / Kota : SINJAI
Kecamatan : SINJAI UTARA
Kelurahan : BALANGNIPA
Kode Pos : 92612
8. Alamat Korespondensi : Jl. Letnan Jendral Sarwo Edie Wibowo Km.1
RT. RW.
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten / Kota : KOTA SEMARANG
Kecamatan : PEDURUNGAN
Kelurahan : PLAMONGAN SARI
Kode Pos : 50193
9. Telpon Rumah :
Nomor HP : 085926065750 /
E-mail : ayukindsari@gmail.com
10. Status Pegawai : BELUM/TIDAK BEKERJA
Jenis Tempat Kerja :
Status Tempat Kerja :
Nama Tempat Kerja :
Alamat Tempat Kerja :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp Kantor :
11. SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI YAYASAN PHARMASI
Nama Universitas :
SEMARANG
Tahun Lulus : 2021
Nomor Ijazah : YP-06/2001/2115.IJ/6138
Tanggal Ijazah : 16-03-2021
12. No Sertifikat Kompetensi : 0
Tanggal Sertifikat : 30-11--0001
Tanggal Berlaku : 30-11--0001
13. No Surat Sumpah :
Tanggal Surat Sumpah : 30-11--0001
 14. No SIPA 1 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
15. No SIPA 2 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
16. No SIPA 3 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.

 Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Helpdesk. 0811-9255612

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

No Pendaftaran : OL61729

Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA),
atas nama :

Nama : Ayuk Indah Sari

No KTP : 7307054205960001
Jl. Letnan Jendral Sarwo Edie Wibowo Km.1 PLAMONGAN SARI PEDURUNGAN KOTA
Alamat :
SEMARANG JAWA TENGAH

Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL61729
No Pendaftaran : OL61729
Dikirim Ke :
Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Pengirim :
Ayuk Indah Sari
Jl. Letnan Jendral Sarwo Edie Wibowo Km.1 PLAMONGAN SARI PEDURUNGAN KOTA
SEMARANG JAWA TENGAH
085926065750

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Kepada Yth,
Sekretariat KFN
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120

Dengan hormat,
Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Pendaftaran : OL 61729

Nama : Ayuk Indah Sari
Alamat : Jl. Letnan Jendral Sarwo Edie Wibowo Km.1 PLAMONGAN SARI
PEDURUNGAN KOTA SEMARANG JAWA TENGAH
No HP : 085926065750

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **)
Surat Permohonan STRA
Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x
Fotokopi Ijazah Apoteker
Fotokopi Surat Sumpah
Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal
masa berlaku STRA habis)
Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP
Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang)
Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja
sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi
Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri)
Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

*) Coret salah satu.

**) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan.

Pemohon

( Ayuk Indah Sari )

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Ayuk Indah Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Sinjai, 02-05-1996
Jenis Kelamin :P
Lulusan Apoteker : SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI YAYASAN PHARMASI SEMARANG
Tahun Lulus : 2021
Alamat : Jl. Letnan Jendral Sarwo Edie Wibowo Km.1 PLAMONGAN SARI
PEDURUNGAN KOTA SEMARANG JAWA TENGAH

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika
Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan
Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

SINJAI, 26-02-2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Ayuk Indah Sari )