Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung

Di
Jl. Raya soreang Km. 17 Soreang –
Kabupaten Bandung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UKIM SUKIMAN, S.Kep., Ners

Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 17 Juni 1976
Alamat : Kp. Sukarame RT 002 RW 016 Kel/Desa Cingcin Kec Soreang
Kab.Bandung Provinsi Jawa Barat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Bekerja/Dinas : 1. RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
2. Klinik Pratama Ihsan Sehati
Alamatbekerja/Dinas : 1. Jl. Kiastramanggala Baleendah Kabupaten Bandung
2. Jl. Raya Banjaran Kp. Bojong Peuteur Desa Langonsri
Kec Pamengpeuk Kab bandung
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) dari Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Bandung. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami Lampirkan :
1. Pas Foto latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah
2. Foto copy KTP
3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
4. Surat Permohonan Penerbitan SIPP
5. Fotocopy STR (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas dari Instansi/Tempat Kerja
8. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian, kerjasama dan bantuan
Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
Bandung, ..............................
Pemohon,

Materai 6.000

UKIM SUKIMAN, S.Kep., Ners

NIRA, 32040212623
 SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : UKIM SUKIMAN, S.Kep., Ners

Alamat : Kp. Sukarame RT 002 RW 016 Kel/Desa Cingcin Kec Soreang
Kab.Bandung Provinsi Jawa Barat.
Telepon : 0852-2230-1276 (Telp)/ 0858 5591 0009 (Whatsapp)
Jabatan : Perawat Pelaksana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, 02 Juni 2020

Yang menyatakan,

Materai 6.000

UKIM SUKIMAN, S.Kep., Ners

NIRA, 32040212623

Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP

 SILONCER – SAMIRINDU Online Single Submission
Nama : UKIM SUKIMAN, S.Kep., Ners
Alamat E-Mail : ukim.sukiman@gmail.com
NIRA : 32040212623
NPWP : 48.121.558.0-445.000
Nomor Telpon : 0852 2230 1276(Telp)/ 0858 5591 0009 (Whatsapp)
No. Persyaratan Ceklist *
1 Pas Foto TEGAK dengan GAMBAR JELAS (Bukan Hasil Cetak Scan)
latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah TERBARU
2 Foto copy KTP + Soft Copy KTP
3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter Tanggal Surat Mohon
Dikosongkan ( Jangan Diisi )
4 Surat Permohonan Penerbitan SIPP (Ditandatangani diatas materai
6000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
5 Fotocopy STR (Legalisir)
6 Fotocopy Ijazah Terakhir + Soft Copy Ijasah terakhir
7 Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas dari Instansi/Tempat
Kerja TERBARU Dengan Memakai Materai 6000
8 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (Ditandatangani diatas materai
6000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
10 Fotocopy SIPP Pertama di RS/Klinik (Khusus untuk permohonan SIPP
yang kedua)
11 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
No. Persyaratan Tambahan Bagi Pemohon Dengan KTP Diluar
Kab.Bandung
1 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan
belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota sesuai KTP
Pemohon (Wajib).
2 Surat Keterangan Domisili dari Pemerintah Setempat diwilayah tempat
tinggal di Kabupaten Bandung (Wajib).

 Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff coklat
bersegel dan Masukan persyaratan kedalam Maff.
 Pemohon wajib Memiliki NIRA dan Bebas Iuran keanggotaan, bagi yang belum terdaftar
NIRA dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui https://ppni-inna.org/ dengan
mengisi menu REGISTRATION.
 Rekomendasi akan keluar 10 hari sejak berkas diajukan ke sekretariat PPNI.