PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. KH. Tb. Abdul Halim No. 03 Pandeglang Kode Pos 42213 Telp/Fax : (0253) 201030

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 503/607/SIPP-DPMPTSP/XI/2020
Nama : Riki Rikardo,Amd. Kep
Alamat : Kp. Kanyere rt 001 rw 004
No. Telpon/HP : 085885469344/085885469344
Jenis Izin : Surat Izin Kerja Perawat - Kabupaten Pandeglang
Lokasi : UPT Puskesmas Sindangresmi Jl. Campakawarna no 5
Sindangresmi Pandeglang 
Jenis Pengajuan : Baru
Status Proses : Permohonan izin sedang dalam proses pada aplikasi SicantikCloud
Persyaratan :
1. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
2. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm Berlatar Belakang Merah
3. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat
Praktik
4. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang di tunjuk
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Fotocopy STRA yang dilegalisir
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
8. Surat Rekomendasi Profesi

Pandeglang, 13 November 2020

Penerima Yang Menyerahkan
Petugas Front Office

( Endang Lukmantara )
( Riki Rikardo,Amd. Kep )

NB:
1. Tanda terima berkas ini tidak merupakan Dokumen Perizinan Kabupaten Pandeglang.
2. Apabila persyaratan administrasi, fisik lengkap dan benar Perizinan akan diproses.
3. Apabila dalam 7(tujuh) hari kerja izin ini belum ditindaklanjuti terhitung tanda terima ini
dikeluarkan, maka secara sistem akan dibatalkan.