PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jln. Perintis Kemerdekaan No.55 Kel. Lima Puluh Kota Kecamatan Lima Puluh Kode Pos : 21255
Telp/Fax. (0622)96297/ Website : dpm-ptsp.batubarakab.go.id/ e-mail : dpmptsp@batubarakab.go.id

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 1063/DPMPTSP-BB/2022

Nama Pemohon : dr. HARI IRAWAN, M. Ked(Surg), Sp.B

Alamat Pemohon : Jl. Tusam No. 19 Lk. V
No.Telpon/ HP : 081264400796/081264400796
Jenis Izin : SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS
Lokasi Izin : Jln. Pancasila Dusun X, Desa Tanah Tinggi, Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :
1. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa (Bila diwakilkan)
2. Foto Copy STR yang masih berlaku (dilegalisir)
3. Scan KTP Pemohon asli
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
5. Surat pernyataan akan melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
pelayanan yang diberikan ke puskesmas setempat (Untuk Praktik Mandiri)
6. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm Berlatar Belakang Merah
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
8. Sketsa gambar denah ruangan (Untuk Praktik Mandiri)
9. Surat Permohonan Bermaterai
10. Fotocopy Ijazah Terakhir yang Dilegalisir
11. Surat Perjanjian Kerja Sama Penitipan Limbah B3 dengan Puskesmas atau Pihak
Lain Untuk Pembuangan Limbah B3 (Untuk Praktik Mandiri)
12. Surat Pernyataan untuk Mentaati dan tidak melanggar perundang-undangan
13. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
Tempat Praktik
14. Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua
dan ketiga
15. Daftar nama peralatan medis dan obat-obatan (Untuk Praktik Mandiri)

Lima Puluh, 22 April 2022

Kepala Seksi Perizinan

dto

( Bambang Kurniawan )

NB :
1. Tanda Terima berkas ini bukan merupakan Dokumen Perizinan DPMPTSP Kabupaten Batu Bara
2. Apabila persyaratan administrasi lengkap dan benar Perizinan akan diproses.