Persyaratan Pengajuan Rekomendasi Ijin Praktik
IKATAN APOTEKER INDONESIA
PC Kabupaten Tangerang Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Di
PENGURUS CABANG Apotek/Klinik/RS/PBF/Industri (SIPA) Baru:
KABUPATEN TANGERANG 1. Surat Permohonan
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) atau
Surat Keterangan Keanggotaan (SKK) yang
masih berlaku
3. Fotokopi KTP Tangerang atau Surat
Keterangan Domisili dari RT/RW bertempat
tinggal di Tangerang
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker
IAI Kabupaten Tangerang (STRA) dengan masa berlaku minimal 3 bulan
sebelum berakhir
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi dengan masa
JADWAL PELAYAN IAI berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir
KAB. TANGERANG 6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggung jawab
(SP2B) bermatera
7. Surat persetujuan dari sarana SIPA ke-1 (bagi
Rekomendasi SIPA Baru / Perpanjangan dan Mutasi
pengurusan SIPA 2)
Anggota
Apoteker Dwi Wijayanti (0812 1285 0886) 8. Surat Pernyataan Kepemilikan SIPA bermaterai
(melampirkan SIPA untuk rekomendasi SIPA 2
Hari :
Senin dan Jumat ( 09.00 – 15.00 WIB) dan 3)
Alamat : 9. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal untuk
Dinas Kesehatan Kab. Tangerang Komplek apoteker sebagai pemilik sarana
Perkantoran Tigaraksa, Jl. H. Abdul Hamid, 10. Surat Pernyataan Izin/Kerjasama Pemanfaatan
Tigaraksa, Kab. Tangerang – Banten
Sarana & Prasarana untuk Apoteker yang bukan
penanggung jawab sarana
Kartu Anggota :
11. Pengantar Mutasi dari PD IAI Banten (Apoteker
Apoteker Melwani ( 0812 1084 508)
dari luar provinsi)*
12. Pengantar Mutasi dari PC IAI (antar kota/kab)*
Resertifikasi dan Permohonan SIPA Antar PC :
Apoteker Nurul (0896 1584 9533) 13. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama
Hari : Selasa ( 13.00 – 16.00 WIB) untuk Apoteker pemegang SIA yang bekerja
Alamat : sama dg PSA
Apotek Puri Bakti, Jl. Mendut Raya No. 21 Perumnas 2 14. Surat Pernyataan bermaterai Kesanggupan
Kab. Tangerang
Memenuhi Standar Jasa Profesi Apoteker oleh
PSA
*Diwajibkan menghubungi H-1 sebelum kedatangan
15. Bukti Pembayaran
Berkas dimasukkan kedalam map Biru
Proses berkas siap ± 7 hari kerja
Persyaratan Pengajuan Rekomendasi Ijin Praktik
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Di
Apotek/Klinik/RS/PBF/Industri (SIPA)
Perpanjangan:
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) atau
SuratKeterangan Keanggotaan (SKK) yang
masih berlaku
3. Fotokopi KTP Tangerang atau Surat
Keterangan Domisili dari RT/RW bertempat
tinggal di Tangerang
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) dengan masa berlaku minimal 3 bulan
sebelum berakhir
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi dengan masa
berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggung jawab
(SP2B) bermaterai
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal untuk
apoteker sebagai pemilik sarana
8. Surat Pernyataan Izin/Kerjasama Pemanfaatan
Sarana & Prasarana untuk Apoteker yang bukan
penanggung jawab sarana
9. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama
untuk Apoteker pemegang SIA yang bekerja
sama dg PSA
10. Surat Pernyataan bermaterai Kesanggupan
Memenuhi Standar Jasa Profesi Apoteker oleh
PSA
11. Bukti Pembayaran
Berkas dimasukkan kedalam map merah
Proses berkas siap ± 7 hari kerja

Persyaratan Permohonan Surat
Pengantar SIPA Antar PC :
1. Surat permohonan
2. FC KTA
3. FC KTP
4. FC STRA yang masih berlaku
5. FC Sertifikat Kompetensi yang masih
berlaku
6. FC SIPA yang telah dimiliki di wilayah
Kab. Tangerang
7. Surat Keterangan Pengajuan SIPA ke-2
atau 3 dari Pemilik Sarana
8. Membawa Kartu Iuran Anggota PC
Kab. Tangerang
9. Bukti Pembayaran
Proses berkas siap ± 7 hari kerja
Persyaratan Permohonan Mutasi PC /
PD :
3. Surat permohonan mencantumkan
nama sarana dan alamat lengkap yang
lama maupun yang baru
4. FC KTP
5. FC KTA
6. FC STRA yang masih berlaku
7. FC Sertifikat Kompetensi yang masih
berlaku
8. Surat Pencabutan SIPA
9. Mengisi borong resertifikasi untuk SKP
Praktik selama di PC Kab. Tangerang
10. Surat Keterangan Kerja di tempat yang
baru
1. Membawa Kartu Iuran Anggota PC Kab.
Tangerang
2. Bukti Pembayaran
Proses berkas siap ± 7 hari kerja
Persyaratan Resertifikasi :
1. Borang yang sudah diisi dengan melampirkan
semua lampiran
2. Sertifikat ASLI untuk SKP Pembelajaran dan
Pengabdian
3. SK Kerja untuk di sarana Rumah Sakit,
Distribusi dan Industri
4. Kartu Iuran Anggota PC Kab. Tangerang
5. Bukti Pembayraan
Persyaratan Pembuatan Kartu Anggota :
Dilakukan secara online data KTA dikirim
melalui email
adm.iai.kab.tangerang@gmail.com
dengan subject Permohonan KTA perpanjang
atau baru.
Dengan format registrasi :
1. Nama lengkap beserta gelar
2. Agama
3. Alamat lengkap sesuai KTP
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Lulusan universitas
6. Tahun lulus
7. Instansi
8. Alamat instansi
9. No. Telp
10. No. STRA dan masa berlaku
11. No. Serkom dan masa berlak
12. No KTA lama (bagi perpanjangan)
Data di lampirkan dengan soft copy
1. Pas foto 3 x 4
2. STRA dan KTP
3. Kartu KTA lama
4. Bukti pembayaran
Setelah data sesuai anggota akan mendapat tanda
bukti pembuatan melalui balasan email yg akan
digunakan untuk pengambilan kartu.
BIAYA
1. Rekomendasi SIPA : Rp. 100.001,-
2. Iuran Anggota : Rp. 240.002,-/tahun
3. Pembuatan KTA : Rp. 100.003,-
4. Pengantar SIPA : Rp. 50.004,-
5. Mutasi Anggota : Rp. 50.005,-
6. Resertifikasi : Rp. 600.006,-
Rekening :
Bank BJB No. Rek 0059640542100
a.n PC IAI Kab. Tangerang
CATATAN :
1. Setiap pengurusan ke PC Wajib membawa kartu
iuran anggota.
2. Kartu iuran anggota adalah bukti pembayaran
iuran anggota anda. Bila hilang PC berhak
menagihkan kembali.
3. Pengurusan di PC akan dipending bila iuran
anggota tidak dibayarkan. Sehingga diminta
keaktifan anggota untuk membayar sehingga
tidak membebani akibat tertagih dalam akumulasi
yang besar