SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :APA
No. SIPA :.................

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai

Apoteker Penanggung Jawab dalam menerima dalam rangka pengadaan
Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi*, maka
demi kelancaran penerimaan pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* di Instalasi Farmasi
Klinik Pratama Basmalah Medika, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
penerimaan pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/
Prekursor Farmasi* kepada :

Nama :
Jabatan :Tenaga Teknis Kefarmasian
No. SIKTTK :..................

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Sumedang, ……………………….

Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,

Materai Rp. 6000

(.............................) (..........................)

*) coret yang tidak perlu