Kepada Yth.

Perihal : Baru / Perpanjangan *)

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SOFIAH NINGSIH
NIP ./NRP/NPTT : 199612022022032006
No. HP / Telp. : 083137367705
Tempat, Tanggal lahir : Pasuruan, 02 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Kebidanan
Tahun Lulusan : 2018
No. STR : 160252118-1596764
Tempat Bekerja : Puskesmas Suko
Alamat Rumah : Lingkungan Parasan RT 002 RW 005 Kelurahan Grati Tunon Kec
Grati Kab
: Pasuruan
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB)

di Puskesmas Suko

Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 11 April 2022

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 6000

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Sofiah Ningsih

 Tempat / tanggal lahir : Pasuruan, 02 Desember 1996

 No. KTP / SIM : 3514204212960002

 Alamat : Lingkungan Parasan RT 002 RW 005 Kelurahan Grati Tunon Kec Grati
Kab
Pasuruan

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 11 April 2022

Yang Menyatakan,

Materai 6000
 SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII / S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo, ………………………… 20
Menunjukkan bukti pembayaran ijin / Pemeriksa Berkas
KTP Pemohon

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………

SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII / S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo, ………………………… 20
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /

Pemeriksa Berkas
KTP Pemohon

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………