Kepada Yth.

Perihal : Baru / Perpanjangan *)

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sulistiawati
NIP ./NRP/NPTT : 3513095209880006
No. HP / Telp. : 081275938109
Tempat, Tanggal lahir : Probolinggo, 12 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Surabaya
Tahun Lulusan : 2009
No. STR : 16 02 5 2 2 23-4793168
Tempat Bekerja : Puskesmas Krejengan
Alamat Rumah : Dusun Blimbing II RT06 RW03 Desa Gading Wetan Kec Gading
Anggota Organisasi Profesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB) di Puskesmas
Krejengan Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 27 September 2023

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Sulistiawati

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Sulistiawati

 Tempat / tanggal lahir : Probolinggo, 12 September 1988

 No. KTP / SIM : 3513095209880006

 Alamat : Dusun Blimbing II RT06 RW03 Desa Gading Wetan Kec Gading

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 27 September 2023

Yang Menyatakan,

Sulistiawati
 Kepada Yth.
Perihal : Baru / Perpanjangan *)
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sismawati
NIP ./NRP/NPTT : 3513156108780003
No. HP / Telp. : 081275938109
Tempat, Tanggal lahir : Lumajang, 21-08-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Kebidanan Griya Husada
Tahun Lulusan : 2008
No. STR : 16 02 5 2 2 23-4793360
Tempat Bekerja : Puskesmas Krejengan
Alamat Rumah : Dsn Krajan RT02 RW02 Desa Seboroh Kec Krejengan
Anggota Organisasi Profesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB) di Puskesmas
Krejengan. Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 27 September 2023

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Sismawati

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Sismawati

 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 21-08-1978

 No. KTP / SIM : 3513156108780003

 Alamat : Dusun Krajan RT02 RW02 Desa Seboroh Kecamatan Krejengan

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 27 September 2023

Yang Menyatakan,

Sismawati
 Kepada Yth.
Perihal : Baru / Perpanjangan *)
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Suprihatin
NIP ./NRP/NPTT : 3513157009750001
No. HP / Telp. : 081275938109
Tempat, Tanggal lahir : Lumajang, 30-09-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
Tahun Lulusan : 2015
No. STR : 16 02 5 2 2 23-4793196
Tempat Bekerja : Puskesmas Krejengan
Alamat Rumah : Dusun Kedung Beringin RT02 RW04 Desa Sentong Krejengan
Anggota Organisasi Profesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB) di Puskesmas
Krejengan. Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 27 September 2023

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Suprihatin

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

5. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Suprihatin

 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 30-09-1975

 No. KTP / SIM : 3513157009750001

 Alamat : Dusun Kedung Beringin RT02 RW04 Desa Sentong Kec Krejengan

MENYATAKAN
6. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
7. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
8. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 27 September 2023

Yang Menyatakan,

Suprihatin