Surat RW Hidup

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: AM.SUDADI.S.Ag
: 3171033103600004
: Purworejo, 31 Maret 1960
: Administrasi Teknik dan Keuangan
: Apron 2B N0.402 Rt.002/010 Kelurahan Kebon Kosong
Kecamatan Kemayoran Jakarta Pusat
1.
Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan dari PT.YUDITHA NUGRAHA
KARYA dan saat
ini masih aktif bekerja serta tidak pernah/sedang bermasalah di
perusahaan tempatbekerja.
2.
Menyatakan bahwa saya sejak Surat Pernyataan ini dibuat tidak
tercatat(kejahatan/criminal)
dan berurusan dengan pihak kepolisian/yang berwajib.
3.
Menyatakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan keamanan dan
ketertiban di Bandara
Soekarno-Hatta, serta sanggup mengembalikan Pas Bandar Udara ke
Kantor Otoritas Bandar
Udara bila Pas tersebut sudah tidak saya pergunakan/abis masa
berlakunya.
4.
Segala akibat dari tindakan penyalahgunaan Pas Bandar Udara yang saya
lakukan menjadi
tanggung jawab saya dan Pimpinan Perusahaan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Tangerang, 19 Agustus
2015
Mengetahui,
PT.YUDITHA NUGRAHA KARYA
pernyataan
AYODHIA FITRIAJI, SE.ST.
Yang membuat
AM. SUDADI, S.AG
Direktur Utama
Keu
Adm Teknik dan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
AM.SUDADI.S.AG
3171033103600004
Apron 2B No.402 Rt.002/010 Kel.Kebon Kosong
Kec.Kemayoran J-P
NO.TEL
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Administrasi Teknik dan Keu

TETAP/KONTRAK
(fotocopy surat perjanjian

kerja/kontrak dilampirkan )
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
ORGANISASI YANG DIIKUTI :
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 Bulan
AKH. ROMLAN/WIRASWASTA
Posisi/Jabatan
Tahun Mulai Bergabung
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
Dlangu
Butuh
Purworejo
Jakarta
Purworejo
Purworejo
Purworejo
Jakarta
1974
1979
1980/1981
1997
URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

1.ADMINSITRASI TEKNIK DAN KEUANGAN
2.KERJA SAMA DENGAN DATA TEKNIK MENYUSUN JADWAL KEGIATAN PERAWATAN
3.MENYUSUN LAPORAN KEGIATAN PERAWATAN MENJADI DATA
4.KOORDINASI ADMINISTRASI DENGAN PIHAK PT.ANGKASA PURA II (Persero )
5.BERKORDINASI ADMINISTRASI DENGAN OTORITAS BANDARA WILAYAH I
6.KOORDINASI ADM DENGAN SEMUA AIR LINE , CARGO DLL SAAT MAU PERAWATAN
TAHUNAN DI BANDARA
Dengan ini saya AM.SUDADI.SAG menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
informasi yang saya cantumkan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar
adanya.

PEMOHON
AYODHIA FITRIAJI,SE.ST.
AM.SUDADI.SAG
Direktur Utama
Adm teknik dan Keu
Surat Kesepakatan Kerja untuk Jang Waktu Tertentu ( KKWT )

Antara
PT.SAHOSTA NAGA LAGATAM dan PEKERJA
___________________________________________________________________________________
NO.31/EM-BSH/ID-SNL/XI/2010
Pada hari ini, Senin tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Tega Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini,
1. Nama
: Sangap Jonathanis
Jabatan
: Direktur Utama
Alamat
: Jl.Enggano Raya Blok
PASAL 6
PIHAK KEDUA berhak menerima Asuransi Kerja ( JAMSOSTEK ) dari PIHAK PERTAMA
Sebagai Jaminan Kerja.
PASAL 7
PIHAK KEDUA berhak mengambil Cuti Tahunan selama 12 (dua belas) hari, disesuaikan
dengan kebutuhan pekerjaan.
PASAL 8
Bilamana di kemudian hari terdapat ketidakcocokan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA yang disebabkan oleh Kesepakatan Kerja Waktu Tertentu ini, maka para pihak akan
tunduk pada peraturan perundang-undangan Ketenagakerjaan yang berlaku.
PASAL 9
1. Perusahaan tidak terikat janji lisan yang diberikan oleh siapapun.
2. Kesepakatan Kerja Waktu Tertentu ini dibuat atas dasar sukarela tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh para pihak di atas
materai cukup.
Tangerang, 18 Nopember 2011
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
( MAMAT )
(SANGAP JONATHANIS)

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
NO.TEL
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Dadan Rosidi
910824.11.1112.46A
Pal Batu II Rt.15/04 Tebet Jakarta Selatan
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
2 Tahun 5 Bulan
Cukaji dan Iis Isiahiah, karyawan Swasta
Teknisi
TETAP/KONTRAK

PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Majasari I
SMPN Paiasah
SLTA Al Ikhlas
Majalengka
Majalengka
Majalengka
2003
2008
20011

1.Pemeliharan Panel tegangan menengah dan rendah
2.Perbaikan
3.Pengukuran suhu dll
4.
Dengan ini saya Dadan Rosidi menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
Dadan Rosidi
Direktur Utama
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
AGUS SUHENDRI
XXXXXX.13.1314.51A
KP.Pintu Kapuk Rt.028/011 Kel. Bojong Renged Teluk
Naga
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 Tahun 4 Bulan
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus

1.Perawatan dan penggantian.
2.
3.
Dengan ini saya AGUS SUHENDRI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

SUHENDRI
Direktur Utama
AGUS
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
NO.TEL
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
Rafael Pahotani, ST
750929.00.0708.02G
Jl.Warakas IXNo.65 Rt.09/013 Kel.Warakas Kec.Tanjung
Priuk Jak-Ut
Project Manager
TETAP/KONTRAK
Kardiman S Tamba,Wiraswasta
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
SDN
SMP
SMA Taruna
Univer.Indonesia
Kota
Jakarta
Jakarta
Magelang
Jakarta
Tahun lulus
1989
1992
1995
1999

1.Berkoordinasi dengan Tenaga Ahli
2.Koordinasi dengan PT.Angkasa Pura II
3.Membuat dan memberikan pengarahan
4.
Dengan ini saya Rafael Pahotani, ST menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PT.SAHOSTA NAGA LAGATAM
PEMOHON
SANGAP JONATHANIS
Rafael Pahotani,ST
Direktur Utama
Project Manager
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: DADAN ROSIDI
: 910824.11.1112.46A
: Majalengka, 24 Agustus 1991
: Pembantu Teknisi
: Pal Batu II Rt.15/04 Tebet Jakarta Selatan
1.
Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan dari PT.SAHOSTA NAGA
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang,19 Agustus
2015
Mengetahui,
pernyataan
ROSIDI
Direktur Utama
Yang membuat
DADAN
Teknisi
2. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ), yaitu 1 (satu) untuk Pihak Pertama dan 1 (satu) Pihak
Kedua, yang masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.
3. Dengan ditandatanganinya Surat Perjanjian ini maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerja ini dan dengan demikian kedua belah pihak terkait demi
hukum dalam suatu hubungan kerja.
PIHAK-PIHAK YANG MENGADAKAN PERJANJIAN

BSH, 25 Juni 2014
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
SANGAP JONATHANIS
Direktur Utama
Yoyok Susilo
Pemb.Teknik
Tangerang, 11 Juli 2013

Nomor
Lampiran
Perihal
: 017B/SNL/PSKCK/VII/2013
: ------------------------------------: Perpanjangan SKCK
Kepada Yth,
Bapak Kapolsek Bandara Soekarno-Hatta
Di
Tangerang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah berakhirnya masa berlaku Surat Keterangan Cacatan
Kepolosian (SKCK), dengan ini kami mohon kepda Bapak agar dapat menerbitkan
SKCK terbaru atas nama :
No
Nama
1. Rifky Sika Damanik
2.
3.
Saban Sukarya
Jamaludin Malik
Rumus sidik jari

22 L 1 U IOI 10
L 1 U 000
O 31 W III
I 32 W IIO 8
20 L 9U OOO 14
S 2U IOI
Nomor : KTP
3671102907880004
3219242001182422
3603123005690008
Pekerjaan
: Karyawan PT.Sahosta Naga Lagatam
Keperluan
: Perpanjang SKCK untuk syarat pembuatan Pas Bandara di
Otoritas Bandar Udara Wilayah I Soekarno-Hatta Tangerang.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
PT.Sahosta Naga Lagatam
Sangap Jonathanis,SH
Direktur Utama
Syarat-syarat Pembuatan Pas Bandara Baru

1.
2.
3.
4.
Surat permohonan ke Otoritas Bandara Wilayah I

Kopi Kontrak Perusahaan dengan PT.Angkasa Pura II
SKCK yang masih berlaku
Kopi KTP masih berlaku
5. Kopi kotrak kerja karyawan dengan perusahaan

6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Pernyataan
8. ID Card kalau ada, kalau tidak ada surat pernyataan
9. Isi Formulir
10.Ikut screneng
11. Foto ukuran 3 X 4 = 3 lembar begron warna merah
Syarat-syarat Pembuatan Pas Bandara Perpanjang

1. Surat permohonan ke Otoritas Bandara Wilayah I
2. Kopi Kontrak Perusahaan dengan PT.Angkasa Pura II
3. SKCK yang masih berlaku
4. Kopi KTP masih berlaku
5. Kopi kotrak kerja karyawan dengan perusahaan
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Pernyataan
8. ID Card kalau ada, kalau tidak ada surat pernyataan
9. Isi Formulir
10.Ikut screneng
11. Foto ukuran 3 X 4 = 3 lembar begron warna merah
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: BASUKARTIKA WINDURO
: P.002B.YNK
: Kesamben, 18 September 1954
: Tenaga Ahli
: Jl.Kemuning VI Blok F22/19 P.Indah Rt.03/011 Kelurahan Kutabumi
Kec.Pasar Kemis Tangerang

1.
Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan dari PT.YUDITHA NUGRAHA KARYA dan
saat ini masih aktif bekerja serta tidak pernah/sedang bermasalah di perusahaan tempatbekerja.
2.
Menyatakan bahwa saya sejak Surat Pernyataan ini dibuat tidak tercatat(kejahatan/criminal)
3.
Menyatakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan keamanan dan ketertiban di Bandara
Soekarno-Hatta, serta sanggup mengembalikan Tanda Izin Mengemudi Bandar Udara ke Kantor
Otoritas Bandar Udara bila Pas tersebut sudah tidak saya pergunakan/abis masa berlakunya.
4.
Segala akibat dari tindakan penyalahgunaan Pas Bandar Udara yang saya lakukan menjadi
Tangerang, 09 September 2013

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan
AYODHIA FITRIAJI,SE.ST
Direktur Utama
BASUKARTIKA WINDURO
Tenaga Ahli

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
DEVIE MULYANA.S.Sos
3603012511840002/841125.13.1013.701
KP.Cariu Rt.02/01 Kel.Telagasari Kec.Balaraja
Kab.Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
6 Bulan
H.ACHMAD MUDJANI/HJ.EMI SOLIHAH, Wiraswasta/Guru
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
SD N I
Balaraja
SMP N I Balaraja
SMU N I Balaraja
STIA MYB
Kota
Tahun lulus
Balaraja
1997
Balaraja
Balaraja
Balaraja
2000
2003
2008

1.Pemeliharaan peralatan
2.Perawatan peralatan
3. Penggantian peralatan
Dengan ini saya DEVIE MULYANA.S.Sos menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
SANGAP JONATHANIS, SH
MULYANA.S.Sos
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
DEVIE
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: DEVIE MULYANA.S.Sos
: 841125.13.1013.701/3603012511840002
: Tangerang, 25 September 1984
: Pembantu Teknisi
: Kp.Cariu Rt.002/001 Kelurahan Telagasari Kec.Balaraja
Kab Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 27 Maret
2014
Mengetahui,
pernyataan
SANGAP JONATHANIS,SH
Direktur Utama
Yang membuat
DEVIE MULYANA.S.Sos
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
REYNALDI ERLANGGA
31750502409940002/940924.13.1013.67A1
Pekayon Rt.012/02 Kel.Pekayon Kec.Pasar Rebo Jakarta
Timur
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 Tahun 6 Bulan
HERI ERLAGGA, Karyawan Swasta
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
SD N 011 Pagi
SMP N 109
SMK PEGRI 20
Kota
Tahun lulus
Jakarta
Jakarta
Jakarta
2006
2009
2012

1.Pemeliharaan ,Perawatan dan penggantian
2.
3.
Dengan ini saya REYNALDI ERLANGGA menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

ERLANGGA
REYNALDI
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: REYNALDI ERLANGGA
: 940924.13.1013.67A1/31750502409940002
: Jakarta, 24 September 1994
: Pembantu Teknisi
: Pekayon Rt.012/02 Kel.Pekayon Kec.Pasar Rebo Jakarta Timur
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
2015
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
ERLANGGA
Direktur Utama
REYNALDI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
RUBI WAHARDIMAN HADI SUBRATA

3208071302930005/930213.13.1013.2A1
DS Dua Rt.007/002 Kel.Cineumbeuy Kec.Lebakwangi
Kab.Kuningan
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 Tahun 6 Bulan
PEPEN EFENDY (Almarhum)/YUYUN YUNTARI
(Almarhumah)
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SD N I
Cineumbeuy
SMP N I
Cineumbeuy
SMK N 3 Kuningan
Kuningan
2005
Kuningan
2008
Kuningan
2011

1.Perawatan dan penggantian peralatan yang rusak
2.
3.
Dengan ini saya RUBI WAHARDIMAN H.S menyatakan dan bertanggung jawab
bahwa informasi yang saya cantumkan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah
benar adanya.
PEMOHON
AYODHIA FITRIA JI, SE.ST

WAHARDI MAN H.S
Direktur Utama
RUBI
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: RUBI WAHARDIMAN HADI SUBRATA

: 930213.13.1013.22A1/3208071302930005
: Bandung, 13 Pebruari 1993
: Pembantu Teknisi
: DS Dua Rt.007/002 Kel.Cineumbeuy Kec.Lebakwangi
Kab.Kuningan
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
2015
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
WAHARDIMAN H.S
Direktur Utama
RUBI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
OMAN FAUZI
367030506820005/810605.13.1013.66A1
Porisjaya Rt.002/002 Kel.Poris Jaya Kec.Batuceper Kota
Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
6 Bulan
HUSEN, Wiraswasta
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
Tempat Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
SD N Poris Jaya
SMP Al Muin
SMK Al Muin
Kota
Tahun lulus
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1994
1997
2000

1.Perawatan, penggantian peralatan yang rusak
2.
3.
Dengan ini saya OMAN FAUZI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
FAUZI
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
OMAN
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: OMAN FAUZI
: 810605.13.1013.66A1/3671030506820005
: Tangerang, 05 Juni 1982
: Pembantu Teknisi
: Poris Jaya Rt.002/002 Kel.Poris Jaya Kec.Batuceper Kota
Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 27 Maret
2017
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
OMAN FAUZI
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
RADI WAHYUDI
3173072110850009/851021.13.1013.68A1
Jl.Sulaiman Gg Amal 1 Rt.07/04 Kel.Pal Merah Kec.Pal
Merah
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
6 Bulan
ABUNAWAS, Swasta
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
SD N 011 Pagi
SMP N 204
SMA N 95
STT PLN
Kota
Tahun lulus
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
1998
2002
2005
2012

1.Perawatan dan penggantian peralatan yang rusak
2.
3.
Dengan ini saya RADI WAHYUDI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
WAHYUDI
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
RADI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: RADI WAHYUDI
: 851021.13.1013.68A1/3173072110850009
: Jakarta, 21 Oktober 1985
: Pembantu Teknisi
: Jl.Sulaiman Gg Amal 1 Rt.07/04 Kel.Pal Merah Kec.Pal Merah
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 27 Maret
2017
Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
RADI WAHYUDI
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
SUHENDRI
320380909930003/930909.13.1113.69A1
Kp.Salaawi Rt.03/01 Kel.Ciburayut Kec.Cibinong
Kab.Bogor
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
6 Bulan
IIH JUNAIDI, Swasta
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
SD N 01
Salaawi
SMP Islam
SMK Bina Cipta
Insani
Kota
Tahun lulus
Bogor
2005
Bogor
Bogor
2008
2011
PERGURUAN TINGGI

2.Perbaikan kerusakan
3.
Dengan ini saya SUHENDRI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
yang saya cantumkan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar adanya.
SUHENDRI
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
PEMOHON
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: SUHENDRI
: 930909.13.1113.69A1/320380909930003
: Bogor, 09 September 1993
: Pembantu Teknisi
: Kp.Salaawi Rt.03/01 Kel.Ciburayut Kec.Cibinong Kab.Bogor
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 27 Maret
2014
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
SUHENDRI
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
TEDI HERYADI
3603141605920003
Kresek Rt.02/012 Kel.Rawa Burung Kec.Kosmabi
Kab.Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
5 Bulan
Embon Hidayat/Buruh

PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
SDN Bojong Renged
SMP Al Hidayah
SMK Putra Rifara
Kota
Tahun lulus
Tangerang
Tangerang
Tangerang
2007
2010
2013

2.Penggantian Kerusakan
3.
Dengan ini saya TEDI HERYADI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
HERYADI
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
TEDI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: TEDI HERYADI
: 3603141605920002
: Tangerang, 16 Mei 1992
: Pembantu Teknisi
: Kresek Rt.006/012 Kel.Rawa Burung Kec.Kosambi
Kab.Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 27 Maret
2014
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
TEDI HERYADI
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
DONI ARZA BASHAR

3671070305910009
Bugel Mas Indah B4/26 Rt.01/017 Kel.Bugel
Kec.Karawaci Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
6 Bulan
Didi Sutardi/buruh

Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SD N Bugel
SMP 15
SMU PGRI 2
Tangerang
Tangerang
Tangerang
2003
2006
2009
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI

3. Penggantian peralatan yang rusak
Dengan ini saya DONI ARZA BASHAR menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
ARZA BASHAR
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
DONI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: DONI ARZA BASHAR

: 3671070305910009
: Pembantu Teknisi
: Bugel Mas Indah B4/26 Rt.01/07 Kel. Bugel Kec.Krawaci
Tangerang
1.
LAGATAM dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 27 Maret
2014
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
DONI ARZA BASHAR

Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
RIFKY SIK A DAMANIK.S.Kom

3671102907880004
Kp.Sirnagalih Rt.03/01 Karangsari , Neglasari Tangerang
POSISI/JABATAN
Teknisi
STATUS PEKERJAAN
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
2 tahun 6 Bulan
YUDA DAMANIK/NILAWATI GINTING/GURU
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SD
SMP
SMK
UNIV BUDI LUHUR
Tangerang
Tangeang
Tangerang
Jakarta
2001
2004
2007
2011

Dengan ini saya RIFKY SIKA DAMANIK.S.Kom menyatakan dan bertanggung jawab
benar adanya.
PEMOHON
AYODHIA FITRIA JI, SE.ST

DAMANIK.S.Kom
Direktur Utama
RIFKY SIK A
Teknisi
SURAT PERNYATAAN

Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: RIFKY SIKA DAMANIK,S.Kom

: 3671102907880004
: Medan, 29 Juli 1988
: Teknisi
: Kp.Sirnagalih Rt.03/01 Karangsari , Neglasari Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 19 Agustua 2015

Mengetahui,
pernyataan
AYODHIA FITRIA JI,SE.ST

DAMANIK.S.Kom
Direktur Utama
Yang membuat
RIFKY SIKA
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
LEONARDUS SIHITE
1216081011890001
Perum Taman Rt.03/01 Karangsari , Neglasari Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
1 Tahun 3 bulan
Japosman Sihite

PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
DOLOK SANGGUL
DOLOK SANGGUL
DOLOK SANGGUL
Kota
Tahun lulus
2003
2006
2009

Dengan ini saya LEONADUS SIHITE menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.

LEOANAR DUS SIHITE
PEMOHON
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: LEONARDUS SIHITE
: 1216081011890001
: Huta Raja, 10 Nopember 1989
: Pembantu Teknisi
: Perum Taman Walet Blok GW 16/18 Rt.03/014 Pasar Kemis
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 19 Agustus 2015
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
LEONAR DUS SIHITE

Pembantu Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: HERLIMAN
: 3671042905760001
: Teknisi
: Jl.KH.Mursan No.26 Rt.03/01 Jurumudi Kec. Pasar Kemis
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
HERLIMAN
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
HERLIMAN
3671042905760001
Jl.KH.Mursan No.26 Rt.03/01 Jurumudi Kec. Benda Kota
Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
1 tahun 5 bulan
AZKARI/SARKIAH/Buruh

Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN
SLTP
STM PEGRI
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1987
1990
1993
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI

Dengan ini saya HERLIMAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON

HERLIMAN
Direktur Utama
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: EFFENDI
: 3671102105740002
: Jakarta, 21 Mei 1974
: Pembantu Teknisi
: Komp AP II Blok C 23 No.11 Rt.01/01 Karang Anyar,Neglasari
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
PT.YUDITHA NUGRAHA KAM
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
EFEENDI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
EFFENDI
3671102105740002
Komp AP II Blok C 23 No.11 Rt.01/07 Karang Anyar
Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 tahun 6 Bulan
SYARIFUDIN/MUHANAH/ Karyawan BUMN
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN MANGGARAI
SMP N 15
STM PEGRI
Jakarta
Jakarta
Tangerang
1986
1989
1992

Dengan ini saya EFFENDI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PT.YUDITHA NUGRA KARYA
PEMOHON

Direktur Utama
EFFENDI
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
: SABAN SUKARYA
: 3219242001.1824822
: Tangerang, 07 Maret 1962
: Pembantu Teknisi
Alamat
: Kp Tukang Kajang Rt.03/02 Rawa Rengas Kosambi Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
SABAN SUKARYA
Pembantu Teknisi

NAMA
SABAN SUKARYA
NIK/NIP
ALAMAT
3219242001.1824822
Kp Tukang Kajang Rt.03/02 Rawa Rengas Kosambi
Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
1 tahun 6 Bulan
OTOY SUPRATNO/BOMIS/Buruh
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN
SMP
SMA
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1974
1977
1981
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI

Dengan ini saya SABAN SUKARYA menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

SUKARYA
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
SABAN
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: MADROBI
: 3603161201920001
: Tangerang, 12 Januari 1992
: Teknisi
: Kp Oja Ciawi Rt.03/07 Ds.Pisangan Kec. Sepatan Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
Direktur Utama
Yang membuat pernyataan
MADROBI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
MADROBI
3603161201920001
Oja Ciawi Rt.03/07 Ds.Pisangan Kec. Sepatan Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
1 tahun 6 bulan
MUDI/MIMIH/Buruh

PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN SARAKAN
SMP 2
SMK N 2
Tangerang
Tangerang
Tangerang
2004
2007
2010

Dengan ini saya MADROBI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON

Direktur Utama
MADROBI
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: RIAN KURNIAWAN
: 3604201101920009
: Serang, 11 Januari 1992
: Pembantu Teknisi
: Kp Catang Batas Rt.015/04 Kel.Bojong Catang Kec.Tunjung
Teja Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 20 Oktober 2014

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
RIAN KURNIAWAN
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
RIAN KURNIAWAN
3604201101920009
Kp Catang Batas Rt.015/04 Kel.Bojong Catang
Kec.Tunjung Teja
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 tahun 6 bulan
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Cijampang
SMP N 5
SMA
Tangerang
Tangerang
Tangerang
2004
2007
2010

Dengan ini saya RIAN KURNIAWAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
KURNIAWAN
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
RIAN
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: JAMALUDIN MALIK
: 3603123005690008
: Jakarta, 30 Mei 1969
: Pembantu Teknisi
: PerumTaman Buah II Blok C II/24 Rt.04/014 Kuta Bumi PS
Kemis Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
JAMALUDIN MALIK
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
JAMALUDIN MALIK
3603123005690008
PerumTaman Buah II Blok C II/24 Rt.04/014 Kt Bumi PS
Kemis Tng
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
1 bulan 6 bulan
RUSLI DIPO/SITI MAULANI/ Pengemudi

Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN KALIBARU
SMP ISLAM
STM PGRI
Jakarta
Jakarta
jakarta
1981
1984
1988

Dengan ini saya JAMALUDIN MALIK menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
AYODHIA FITRIAJI , SE.ST.

JAMALUDIN MALIK
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: IRWAN SURAHMAN
: 3211180410830007
: Sumedang, 04 Oktober 1983
: Pembantu Teknisi
: Jl.Swadaya Panyingkiran Rt.02/03 Sumedang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
IRWAN SURAHMAN
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
IRWAN SURAHMAN
3211180410830007
Jl.Swadaya Panyingkiran Rt.02/03 Sumedang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 tahun 6 bulan
MOMO SUKARMO/SUMIRAH/Tani
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN 3 Panyingkiran
SMP N 3
SMK YPSA
Sumedang
Sumedang
Sumedang
1996
1999
2002

Dengan ini saya IRWAN SURAHMAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

SURAHMAN
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
IRWAN
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: AHMAD PRAYITNO
: 3305142712800002
: Kebumen, 27 Desember 1980
: Pembantu Teknisi
: Serkitik Rt.001/007 Kel.Sidoagung Kec.Sruweng Kabupaten
Kebumen
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
AHMAD PRAYITNO
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
AHMAD PRAYOTNO
3305142712800002
Serkitik Rt.01/07 Kel.Sidoagung Kec.Sruweng
Kab.Kebumen
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 Tahun 6 bulan
Sulur/Sutinem
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN III
SLTP WI
SMK Bins Karya 2
Kebumen
Kebumen
Kebumen
1994
1997
2000

Dengan ini saya AHMAMAD PRAYITNO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

PRAYITNO
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
AHMAD
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: AGUS DARMANTO
: 3671071108860003
: Purbalingga,, 11 Agustus 1986
: Pembantu Teknisi
: Pabuaran Tumpena Rt.03/010 Kec.Karawaci Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
AGUS DARMANTO
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
AGUS DARMANTO
3671071108860003
Pabuaran Tumpeng Rt.03/010 Kec.Karawaci Tangerang
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
1 Tahun 6 bulan
Sarjono / buruh

PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN I Kalimanah
SLTP N 1 Kalimanah
SMK YPT 2
Purbalingga
Purbalingga
Purbalingga
1998
2001
2004

Dengan ini saya AGUS DARMANTO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

DARMANTO
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
AGUS
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: DIAN ARI SETIAWAN

: 3271041804800018
: Bandar Lampung, 18 April 1980
: Teknisi
: Cilendek Timur Rt.02/05 Kecamatan Bogor Barat
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
AYODHIA FITRIAJI, SE.ST

SETIAWAN
Direktur Utama
DIAN ARI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
DIAN ARI SETIAWAN

3271041804800018
Cilendek Timur Rt.02/05 Kecamatan Bogor Barat Kota
Bogor
Teknisi
TETAP/KONTRAK
1Tahun 6 bulan
R.Sri Mulyani
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Sejahtera IV
SMP Budi Mulia
SMK Bhinika
B.Lampung
B.Lampung
B.Lampung
1993
1996
1999

Dengan ini saya DIAN ARI SETIAWAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

SETIAWAN
Direktur Utama
DIAN ARI
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: FEMI ARI SETIAWAN

: 3671100709870013
: Tangerang, 07 September 1987
: Pembantu Teknisi
: Salapangjang Jaya Rt.05/02 Kel.Selapanjang Kec.Neglasari Kota
Tangerang
1.
KARYA dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat

Direktur Utama
FAMI SETIAWAN
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
FEMI ARI SETIAWAN

3671100709870013
Salapangjang Jaya Rt.05/02 Kel.Selapanjang
Kec.Neglasari Tangerang
Pembantu Teknisi
STATUS PEKERJAAN
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 Tahun 6 bulan
Halimah
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Karang Sari I

SLTP PGRI
SMK Voctech
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1993
1996
2005

Dengan ini saya FEMI SETIAWAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON

SETIAWAN
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
FEMI
SURAT PERNYATAAN

Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: YOYOK SUSILO
: 3507041309890002
: Malang, 13 September 1989
: Pembantu Teknisi
: Sumberagung Rt.022/02 Kec.Sumbermanjing Kabupaten
Malang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 03 Pebruari 2014

Mengetahui,
pernyataan
SANGAP JONATHANIS
Direktur Utama
Yang membuat
YOYOK SUSILO
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
YOYOK SUSILO
3507041309890002
Sumberagung Rt.022/02 Kec.Sumbermanjing Kabupaten
Malang
Pembantu Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 bulan
Warimin/Miarsih
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Karang Sari I

SLTP PGRI
SMK M 7
Malang
Malang
Malang
2008

Dengan ini saya YOYOK SUSILO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
SANGAP JONATHANIS
SUSILO
PEMOHON
YOYOK
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: CHRISTIAN SOUHUWAT
: 3671092312560002
: Bandung, 23 Desember 1956
: Koordinator Teknik
: Jln.Malabar III No.21 Rt.04/02 Cibodas Sari Kec.Cibodas Kota
Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Tangerang, 17 Maret 2014

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
SANGAP JONATHANIS
SOUHUWAT
Direktur Utama
CHRISTIAN
Koordinator Teknik

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
CHRISTIAN SOUHUWAT
3671092312560002
Jln.Malabar III No.21 Rt.04/02 Cibodas Sari Kec.Cibodas
Tangerang
Koordinator Teknik
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
1 thn 6 bulan
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SD SANTA MARIA
SMP SANTO MARCUS
STM N III
RTL CO CURUG
PTL CO IV CORUG
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Curug
Curug
1970
1973
1976
1980
1993

1.Berkoordinasi dengan PT.Angkasa Pura II
2.Berkoordinasi dengan tenaga ahli
3.Mengadakan rapat dengan para tenaga ahli, supervisor dll
Dengan ini saya CHRISTIAN SOUHUWAT menyatakan dan bertanggung jawab

benar adanya.
PEMOHON
SANGAP JONATHANIS
SOUHUWAT
Direktur Utama
Koordinator TekniK
CHRTIAN
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: Ir.SUHARJONO
: 3671031011520005
: Bantul, 10 Nopember 1952
: Koordinator Teknik
: Komp.Batujaya I B 20 Rt.04/04 Batujaya Kec.Batu Ceper Kota
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
AYODHIA FITRIAJI SE.ST.

Direktur Utama
Ir.SUHARJONO
Koordinator Teknik

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Ir.SUHARJONO
3671031011520005
Komp.Batujaya I B 20 Rt.04/04 Batujaya Kec.Batu Ceper
Tangerang
Koordinator Teknik
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
4 Tahun 6 bulan
CIPTOMARTONO ( ALMARHUM)
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Grogol
SMP Bantul
STM Yogyakarta
UNIV .MERCUBUANA
Yogyakarta
Yogayakarta
Yogayakarta
Jakarta
1964
1967
1970
1999

3.Mengadakan rapat dengan para tenaga ahli, supervisor dll
Dengan ini saya Ir. SUHARJONO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PT.YUDITHA NUGRAHA KARY
PEMOHON
AYODHIA FITRIAJI .SE.ST.

Ir.SUHARJONO
Direktur Utama
Koordinator TekniK
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: MUH.JUPRI.ST
: 3603131002720009
: Klaten,10 Pebruari 1972
: Site Manager
: Komp GarudaBlok C 11 No.13 Rt.08/016 Kp.Melayu Timur
Teluknaga
1.
KARYA dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
AYODHIA FITRIAJI.SE.ST.
Direktur Utama
MUH. JUPRI.ST
Site Manager

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
MUH.JUPRI.ST
3603131002720009
Komp GarudaBlok C 11 No.13 Rt.08/016 Kp.Melayu
Timur Teluknaga
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Site Manager
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Belang Wetan 1

SMP PEGRI
STM 1
STTI
Klaten
Klaten
Yogyakarta
Jakarta
19805
1988
1991
2000

2.Berkoordinasi dengan koordinator
3.Mengadakan rapat dengan para supervisor dll
Dengan ini saya MUH.JUPRI.ST menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
JUPRI.ST
Direktur Utama
Manager
MUH.
Site
SURAT PERNYATAAN

Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: SOENAR RUBYASTONO RIBUT

: 3173062402590002
: Sumbawa,24 Pebruari 1959
: Tenaga Ahli
: Komp MNA Blok M No.9 Rt.05/010 Pegadungan Kalideres JakBar
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
AYODHIA FITRIAJI.SE.ST
RIBUT
Direktur Utama
Yang membuat
SUNAR RUBYASTONO
Tenaga Ahli

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
SOENAR RUBYASTONO RIBUT

3173062402590002
Komp MNA Blok M No.9 Rt.05/010 Pegadungan
Kalideres Jak-Bar
Tenaga Ahli
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tauhun 6 bulan
Soeratmin (Almarhum)
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Sumbawa
SMPN Sumabawa
STM N Jawa Timur
Sumabawa
Sumabawa
Malang
1970
1973
1976

2.Berkoordinasi dengan koordinator
Dengan ini saya SOENAR RUBYASTONO RIBUT menyatakan dan bertanggung jawab
benar adanya.
PEMOHON
AYODHIA FITRIAJI. SE.ST

SOENAR RUBYASTONORIBUT
Direktur Utama
Tenaga Ahli
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: HARULAN
: 3603141107670003
: Tangerang,11 Juli 1967
: Tenaga Ahli
: Kp.Rawa Burung Rt.01/06 Rawa Burung Kec.Kosambi
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,

pernyataan
Yang membuat
AYODHIA FITRIAJI. SE.ST.

Direktur Utama
HARULAN
Tenaga Ahli

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
HARULAN
3603141107670003
Kp.Rawa Burung Rt.01/06 Rawa Burung Kec.Kosambi
Tangerang
Tenaga Ahli
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
H.Hasan Basri ( Almarhum )
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Rawarengas
SMPN Teluknaga
STMN
Tangerang
Tangerang
Tangrang
1980
1983/84
1986/87

2.Berkoordinasi dengan Koordinator

Dengan ini saya HARULAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON

HARULAN
Direktur Utama
Ahli
Tenaga
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: TITUT ANDYKRISHNA.SE
: 3275021111790047
: Jakarta,11 Nopember 1979
: Adm Data Teknik
: Kp.Setu Rt.03/01 Bintara jaya Kec.Bekasi Barat Kota Bekasi
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat

Direktur Utama
TITUT ANDYKRISHNA,SE
Adm Data Teknik

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
TITUT ANDY RISHNA.SE

3275021111790047
Kp.Setu Rt.03/01 Bintara Jaya Kec.Bekasi Barat Kota
Bekasi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
4 Tahun 6 bulan
Soegeng Moertiwibowo / Pensiunan
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Setu Bintara I

SMPN 199
Budi Mulia Utama
STMII
Bekasi
Jakarta
Jakarta
Jakarta
1992
1995
1998
2004

3.Membuat jadwal pekerjaan perawatan, menyusun laporan dll
Dengan ini saya TITUT ANDYKRISHNA.SE menyatakan dan bertanggung jawab
benar adanya.
PEMOHON
ANDYKRISHNA.SE
Direktur Utama
Adm.Data Teknik
TITUT
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: TOTOK WASITO
: 3671040307750004
: Jaya Pura, 03 Juli 1975
: Tenaga Ahli
: Komp.PERHUBUD II Blok K/08 Rt.05/06 Jurumudi Kec.Benda
Tangerang
1.
KARYA dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
TOTOK WASITO
Tenaga Ahli

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
TOTOK WASITO
3671040307750004
Komp.PERHUBUD II Blok K/08 Rt.05/06 Jurumudi
Kec.Benda
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Tenaga Ahli
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
SUGITO/PNS
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Jurumudi
SMPN 4 Tengerang
STMN Tangerang
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1982-1988
1988-1991
1991-1994

2.Berkoordinasi dengan Teanga Ahli
3.Perawatan Panel TM,LV,Trafo
Dengan ini saya TOTOK WASITO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
WASITO
Direktur Utama
Ahli
TOTOK
Tenaga
SURAT PERNYATAAN

Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: SULTAN NURHAKIM
: 3671101303800005
: Tngerang, 13 Maret 1980
: Teknisi
: Jln.Pembanguan III No.38 Rt.02/01 Karang Anyar Kec.Neglasari
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
SULTAN NURHAKIM
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
SULTAN NURHAKIM
3671101303800005
Jln.Pembanguan III No.38 Rt.02/01 Karang Anyar
Kec.Neglasari Tng
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
4 Tahun 6 bulan
M.Sholeh
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Jurumudi
MTs.N Tengerang
SMU PGRI II
Tangerang
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1994
1997
2000
PERGURUAN TINGGI

1.Merawat dan membersikan Panel , Trafo,LV
2.Mencatat beban dan memonitor semua gardu listrik
Dengan ini saya SULATAN NURHAKIM menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
NURHAKIM
PEMOHON
SULTAN
Direktur Utama
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: CAHYO BUDI UTOMO

: 3173012101680014
: Jember, 21 Januari 1968
: Teknisi
: Jln.Seroja IV Rt.014/02 Cengkareng Barat Cengkareng Jak-Bar
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
CAHYO BUDI UTOMO

Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
CAHYO BUDI UTOMO

3173012101680014
Jln.Seroja IV Rt.014/02 Cengkareng Barat Cengkareng
Jak-Bar
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Ngatiyem
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Jember
SMP Jember
Jawa Timur
1980
1983

1.Merawat dan membersikan Panel , Trafo,LV
Dengan ini saya CAHYO BUDI UTOMO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
BUDI UTOMO
Direktur Utama
CAHYO
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: HENDRIZAL
: 3173032908620005
: Plered, 29 Agustus 1962
: Supervisor
: Jln.Kp.Jawa Keb.Sayur Rt.010/010 Keagungan Taman Sari
Jakarta Barat
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
HENDRIZAL
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
HENDRIZAL
173032908620005
Jln.Kp.Jawa Keb.Sayur Rt.010/010 Keagungan Taman Sari
Jak-Bar
Supervisor
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
4 Tahun 6 bulan
Husen (Almarhum)
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Keagungan
SMPN 54
STM I DKI
Jakarta
Jakarta
Jakarta
1976
1979
1982

1.Merawat dan membersikan Gnset, Panel , Trafo,LV
3.Perawatan Penggantian yang rusak
Dengan ini saya HENDRIZAL menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
HENDRIZAL
Direktur Utama
Supervisor
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: RAKHMAT WAHYUDI
: 3603131909840002
: Teknisi
: Komp.Garuda Blok.C.1`0 No.34 Rt.08/016 Kp.Melayu
Teluknaga Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
RAKHMAT WAHYUDI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
RAKHMAT WAHYUDI
3603131909840002
Komp.Garuda Blok.C.1`0 No.34 Rt.08/016 Kp.Melayu
Teluknaga TNG
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
AGUS SUHARDHI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN KP.MELAYU
SMPN 1 TELUKNAGA
SMU N 6 TANGERANG
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1997
2000
2003

1.Merawat dan membersikan Gnset, Panel , Trafo,LV
3.Perawatan Penggantian yang rusak
Dengan ini saya RAKHAT WAHYUDI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
WAHYUDI
Direktur Utama
RAKHMAT
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
: ACHMAD
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: 360313090660001
: Tangerang, 09 Juni 1966
: Teknisi
: Kp.Bojong Renged Rt.05/02 Kel.Bojong Renged Kec.Teluknaga
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
ACHMAD
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
ACHMAD
360313090660001
Kp.Bojong Renged Rt.05/02 Kel.Bojong Renged Teluknaga
Tangerang
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Samat ( Almarhum )
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN KP.Melayu I
SMPN Teluknaga
SLTA Cengkareng
Tangerang
Tangerang
Jakarta Barat
1975
1979
1981/1982

1.Merawat dan membersikan Gnset, Panel ,
3.Perawatan Penggantian alat yang rusak
Dengan ini saya ACHMAD menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
ACHMAD
Direktur Utama
PEMOHON
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
:FAUZI
: 3603282710610001
: Nganjuk, 27 Oktober 1961
: Supervisor
: Kp.Bencongan Rt.04/01 Kel.Bencongan Kec.Kelapa Dua
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
FAUZI
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
FAUZI
3603282710610001
Kp.Bencongan Rt.04/01 Kel.Bencongan Kec.Kelapa Dua
Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
4 Tahun 6 bulan
Sadiran
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Nganjuk
SMP Ngamjuk
STM Angkasa
Nganjuk
Nganjuk
Jakarta
1973
1976
1981
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI

1.Merawat dan membersikan Lampu dilandasan,Center Line, HST Center Line,Thrssold
dan Apron Center
2.Merawat Peralatan Runway edge liht dan penggantian yang rusak/mati
Dengan ini saya F A U Z I menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
Direktur Utama
Supervisor
FAUZI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
:WINONO
: 3603132307680001
: Blitar, 23 Juli 1968
: Supervisor
: Bojong Renged Rt.025/012 Bojong Renged Kec.Teluk Naga
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
AYODHOIA FITRIAJI,SE.ST.
Direktur Utama
WINONO
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
WINONO
3603132307680001
Bojong Renged Rt.025/012 Bojong Renged Kec.Teluk
Naga Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Tumiran
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Modangan III

SMP Modangan
SMA N Garum
Blitar
Blitar
Blitar
1983
1986
1989

dan Apron Center
Dengan ini saya W I N O N O menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
O
Direktur Utama
Supervisor
WINON
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
:MAHRUJI
: 3603132307680001
: Tangerang, 03 Maret 1974
: Teknisi
: Kp.Tukang Kajang Rt.025/012 Bojong Renged Kec.Teluk Naga
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.

berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
MAHRUJI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MAHRUJI
3603132307680001
Kp.Tukang Kajang Bojong Renged Rt.025/012 Bojong
Renged Tlk Naga
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
4 Tahun 6 bulan
Hamimah

Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Rawa Rengas

SMPN Teluk Naga
STM N Tangerang
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1986
1990
1993

dan Apron Center
Dengan ini saya M A H R U J I menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
UJI
Direktur Utama
MAHR
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
: OMAN SUMANTRI
: 3671042709710001
: Teknisi
Alamat
: Kp.Kresek Rt.08/012 Kel.Rawa Burung Kec.Kosambi

Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
OMAN SUMANTRI
Teknisi
NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
OMAN SUMANTRI
3671042709710001
Kp.Kresek Rt.08/012 Kel.Rawa Burung Kec.Kosambi
Tangerang
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
4 Tahun 6 bulan
Ento.S ( Almarhum )
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN 07 Pagi
SMPN 218
STM Gutama
Jakarta
Jakarta
jakarta
1985
1988
1991
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI

dan Apron Center
Dengan ini saya OMAN SUMANTRI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
SUMANTRI
Direktur Utama
PEMOHON
OMAN
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: TJAHYO WIYANTO
: 3671051109680002
: Teknisi
: Puri Dewata Indah Blok AH/43 Rt.04/06 Poris Plawad Utara
Cipondoh
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
TJAHYO WIYANTO
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
TJAHYO WIYANTO
3671051109680002
Puri Dewata Indah Blok AH/43 Rt.04/06 Poris Plawad
Utara Cipondoh
Supervisor
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
4 Tahun 6 bulan
Sabrawi/Pensiunan AP II
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN
SMP
STM
Jakarta
Jakarta
jakarta
1981
1984
1987
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI

dan Apron Center
Dengan ini saya TJAHYO WIYANTO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
WIYANTO
Direktur Utama
Supervisor
TJAHYO
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: M.DJAROT
: 3671072912750005
: Rembang, 29 Desember 1975
: Supervisor
: Pondok Arum Blok B-9 No.3 Rt.06/02 Nambo Jaya Karawaci
Kota Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
SANGAP JONATHANIS
Direktur Utama
M.DJAROT
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
M.DJAROT
3671072912750005
Pondok Arum Blok B-9 No.3 Rt.06/02 Nambo Jaya
Karawaci Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
6 thn 6 bulan
Subari/Pensiunan Polri ( Almarhum)
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Karas
SMPN Sedan
STM N Rembang
Karas
Sedan
Rembang
1987
1990
1993

dan Apron Center
Dengan ini saya M.DJAROT menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
SANGAP JONATHANIS
M.DJAROT
Direktur Utama
Supervisor
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: SYAMSUL
: 3175080806720003
: Jakarta, 08 Agustus 1972
: Supervisor
: Gang Ahmad No.11 Rt.08/03 Makasar Kec.Makasar Jakarta
Timur
1.
KARYA dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
SYAMSUL
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
SYAMSUL
3175080806720003
Gang Ahmad No.11 Rt.08/03 Makasar Kec.Makasar
Jakarta Timur
Supervisor
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Yusuf Ismail ( Almarhum)
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN 01 Petang Cikini

SMP 18 Petang
Menteng
STM PGRI
Jakarta
Jakarta
1985
1988
jakarta
1992

dan Apron Center
Dengan ini saya SYAMSUL menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
SYAMSUL
Direktur Utama
Supervisor
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: JHONY MARTHEN L
: 3173060403620006
: Sumbawa, 04 Maret 1962
: Teknisi
: Jl.Kumbang Rt.012/01 Pegadungan Kec.Kalideres Jakarta
Barat
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
AYODHIA FIRTIAJI,SE.ST.
Direktur Utama
Yang membuat
JHONY MARTHEN L
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
JHONY MARTHEN L
3173060403620006
Jl.Kumbang Rt.012/01 Pegadungan Kec.Kalideres Jakarta
Barat
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Daud Somon Lailewen
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Sumbawa
SMP Sumbawa
STM N Yogyakarta
Sumbawa
Sumbawa
Yogyakarta
1973
1979
1982

1.Merawat dan membersikan Lampu dilandasan,Center Line, HST Center Line,Thressold
dan Apron Center
Dengan ini saya JHONY MARTHEN L menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
MARTHEN L
Direktur Utama
PEMOHON
JHONY
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
:SUJAI
: 3603140208820003
: Tangerang, 02 Agustus 1982
: Supervisor
: Kp.Rawajati Rt.01/010 Rawa Rengas Kec.Kosambi Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
S U J A I
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
SUJAI
3603140208820003
Kp.Rawajati Rt.01/010 Rawa Rengas Kec.Kosambi
Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
H.Janim/Wiraswasta
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Rawa Rengas I

SMP N Kosambi I
SMK YUPPENTEK
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1995
1998
2001

1.Merawat dan membersikan UPS dan CONVERTER
2.Merawat Peralatan Power Supply 48 Vol untuk alat control
3.Merwat UPS
Dengan ini saya S U J A I menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
Direktur Utama
Supervisor
SUJAI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: AMIR SURURE
: 3671040501790002
: Pangkep, 05 Januari 1979
: Supervisor
: Kp.Baru Rt.01/01 Jurumudi Kec.Benda Kota Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
AMIR SURURE
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
AMIR SURURE
3671040501790002
Kp.Baru Rt.01/01 Jurumudi Kec.Benda Kota Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
4 Tahun 6 bulan
Surure ( Almarhum )
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Makasar
SMP Makasar
STM N Makasar
Pangkep
Pangkep
Pangkep
1992
1996
1999

1.Merawat dan mengganti Lampu di Terminal
2.Mencari mengusut kabel yang troble
Dengan ini saya AMIR SURURE menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
SURURE
Direktur Utama
AMIR
Supervisor
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: JAMALLUDIN
: 3174012808620008
: Jakarta, 28 Agustus 1962
: Teknisi
: Gg Pelita No.9 Rt.05/02 Menteng Dalam Kec.Tebet Jakarta
Selatan
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
AYODHIA FITRIAJI,,SE.ST.
Direktur Utama
JAMALLUDIN
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
JAMALLUDIN
3174012808620008
Gg Pelita No.9 Rt.05/02 Menteng Dalam Kec.Tebet
Jakarta Selatan
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
H.Muchtar/Wiraswasta
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Komp.BI
Pancoran
SMP Komp BI
Pancoran
STM 17 Agustus 45
Jakarta
1972
Jakarta
1977
Jakarta
1981

3. Cek MCB, perapian kabel-kabel
Dengan ini saya JAMALLUDIN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
JAMALLUDIN
Direktur Utama
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: WELMAN HALOMOAN
: 3671010211870006
: Tangerang, 02 Nopember 1987
: Teknisi
: Jl.Melati X No.34 Rt.02/03 Tanah Tinggi Kec.Tangerang
1.
LAGATAM dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
SANGAP JONATHANIS
HALOMOAN
Direktur Utama
Yang membuat
WELMAN
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
WELMAN HALOMOAN
3671010211870006
Jl.Melati X No.34 Rt.02/03 Tanah Tinggi Kec.Tangerang
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
6 thn 6 bulan
Yunsen/Wiraswasta
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Tanah Tinggi

SMPN 17
SMUN 6
Tangerang
Tangerang
Tangerang
2000
2004
2006

Dengan ini saya WELMAN HALOMOAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
SANGAP JONATHANIS
HALOMOAN
Direktur Utama
PEMOHON
WELMAN
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: SAFRUDIN
: 3603131302630001
: Tangerang, 13 Pebruari 1963
: Supervisor
: Rawa Lini Rt.04/07 Teluk Naga Kec.Teluk Naga Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
SAFRUDIN
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
SAFRUDIN
3603131302630001
Rawa Lini Rt.04/07 Teluk Naga Kec.Teluk Naga
Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
6 thn 6 bulan
H.Syapei ( Almarhum )
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Rawa Rengas

SMPN Teluk Naga
STM GP
Tangerang
Tangerang
Cengkareng
1976
1980
1983

Dengan ini saya SAFRUDIN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
SAFRUDIN
Direktur Utama
Supervisor
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: ANDI WACHYUDI
: 3671041008780005
: Ujung Pandang, 10 Agustus 1978
: Teknisi
: Jl.KH.Kuding Rt.04/06 Belendung Kec.Benda Kota Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
ANDI WACHYUDI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
ANDI WACHYUDI
3671041008780005
Jl.KH.Kuding Rt.04/06 Belendung Kec.Benda Kota
Tangerang
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Zaenal Arifin Murtado/Pensiunan AP II
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Batu Jaya

SMP Panca Karya
STM N Tangerang
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1991
1994
1997

Dengan ini saya ANDI WACHYUDI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
SANGAP JONATHANIS
WACHYUDI
Direktur Utama
ANDI
Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: BAJRI SETIAWAN
: 3603140902700003
: Tangerang, 09 Pebruari 1970
: Supervisor
: Kp.Rawajati Rt.01/010 Rawa Rengas Kec.Kosambi Tangerang
1.
Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan dari PT.YUDITHA NUGRAH
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
BAJRI SETIAWAN
Supervisor

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
BAJRI SETIAWAN
3603140902700003
Kp.Rawajati Rt.01/010 Rawa Rengas Kec.Kosambi
Tangerang
Supervisor
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
4 Tahun 6 bulan
Amit ( Almarhum )
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Rawarengas
SMPN Kosambi
STM N Tangerang
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1986
1989
1991

Dengan ini saya BAJRI SETIAWAN menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
SETIAWAN
Direktur Utama
Supervisor
BAJRI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: BASRIADI
: 3603131105660001
: Supervisor
: Bojong Renged Rt.04/02 Bojong Renged Kec.Teluknaga
Tangerang
1.
KARYA dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat

Direktur Utama
BASRIADI
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
BASRIADI
3603131105660001
Bojong Renged Rt.04/02 Bojong Renged Kec.Teluknaga
Tangerang
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Supervisor
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
H.Opiyadi/PNS
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Rawarengas
SMPN Tangerang
STM N Tangerang
Tangerang
Tangerang
Tangerang
1980
1983
1986

Dengan ini saya BASRIADI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi
PEMOHON
BASRIADI
Direktur Utama
Teknisir
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: DODI RISWANTO
: 3671050202720010
: Sukabumi, 02 Pebruari 1972
: Teknisi
: Alam Indah Blok M1/6 Rt.02/08 Poris Plawad Indah Cipondoh
Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
DODI RISWANTO
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
DODI RISWANTO
3671050202720010
Alam Indah Blok M1/6 Rt.02/08 Poris Plawad Indah
Cipondoh Tng
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Anwar/Pensiunan PNS
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Sukabumi
SMPN Sukabumi
SLTA Sukabumi
Sukabumi
Sukabumi
Sukabumi
1987
1990
1992

Dengan ini saya DODI RISWANTO menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
RISWANTO
Direktur Utama
PEMOHON
DODI
Teknisir
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: SAHAT MARUBA SINAGA

: 3173060701831003
: Tebing Tinggi, 07 Januari 1983
: Teknisi
: Rawalele Rt.08/01 Pegadungan Kec.Kalideres Jakarta Barat
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
SAHAT M SINAGA
Direktur Utama
Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
SAHAT MARUBA SINAGA

3173060701831003
Rawalele Rt.08/01 Pegadungan Kec.Kalideres Jakarta
Barat
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
JH Sinaga
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN Tebing Tinggi

SMPN Tebing Tinggi
SLTA Tebing Tinggi
Su-Mut
Su-Mut
Su-Mut
1995
1998
2001

Dengan ini saya SAHAT M SINAGA menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
SINAGA
Direktur Utama
SAHAT M
Teknisir
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: YAHRATUL AHMAD SOLEH

: 3671041510780003
: Pagar Alam , 15 Oktober 1978
: Teknisi
: Kp.Baru Rt.03/08 Kel.Jurumudi Kec.Benda Kota Tangerang
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi
Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
YAHRATUL AHMAD SOLEH

Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT

3671041510780003
Kp.Baru Rt.03/08 Kel.Jurumudi Kec.Benda Kota
Tangerang
Teknisi
TETAP/KONTRAK
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Wagimin/Almarhum/Jariyah
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SD/Pagaralam
SLTP/Pagaralam
SMU/Pagaralam
Pagaralam
Pagaralam
Pagaralam
1991
1994
1997

Dengan ini saya YAHRATUL AHMAD SOLEH menyatakan dan bertanggung jawab
benar adanya.
PEMOHON
Direktur Utama
Teknisi
SURAT PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU

ANTARA
PT.SAHOSTA NAGA LAGATAM DAN PEKERJA
No.SKK.02/EM-BSH/HRD-SNL/9/2014
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (selanjutnya disebut Perjanjian) ini ditandatangani pada
hari ini, Rabu Tanggal 25 (dua puluh lima) bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan
antara ;
1. Nama
: Sangap Jonahanis,SH
Jabatan
: Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama
: PT.Sahosta Naga Lagatam
Alamat (PT)
: Komplek Enggano Megah Blok C.No.11 Q
Jln.Enggano Raya Tanjung Priok Jakarta Utara
(selanjutnya disebut Perusahaan atau Pihak Pertama ) ; dan
2. Nama
Tempat/tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
: Yahratul Ahmad Soleh

: Pagar Alam , 15 Oktober 1978
: 3671041510780003
: Kp Baru Rt.003/008 Kec.Benda Kota Tangerang
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri.
(selanjutnya disebut sebagai Pekerja atau Pihak Kedua).

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk membuat Perjanjian ini dengan ketentuanketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Jangka Waktu Kerja
Pihak Pertama bersedia menerima dan mempekerjakan Pihak Kedua sebagai pekerja di
PT.Sahosta Naga Lagatam yang berlokasi di Jakarta untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun untuk periode dari 01 September 2014 sampai dengan 31 Agustus 2015.
Pasal 2
Tugas dan Penempatan
1. Pihak kedua diterima bekerja oleh Pihak Pertama untuk bekerja di PT.Angkasa Pura II
( Persero) Cabang Utama Bandara Soekarno-Hatta untuk kepentingan PT.Sahosta
Naga Lagatam dengan ketentuan sebagai berikut
a. Jabatan
: Supervisor Tb.1
b. Unit Kerja
: Penerangan Terminal 1
c. Tanggal Mulai Bekerja
: 01 September 2014
d. Lokasi Bekerja
: Bandara Internasional Soekarno-Hatta
Paraf : ______________ ________________ ____________________
Page 1 of 5
4. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ), yaitu 1 (satu) untuk Pihak Pertama dan 1
(satu) Pihak Kedua, yang masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.
5. Dengan ditandatanganinya Surat Perjanjian ini maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerja ini dan dengan demikian
kedua belah pihak terkait demi hukum dalam suatu hubungan kerja.
PIHAK-PIHAK YANG MENGADAKAN PERJANJIAN

BSH, 01 September 2014
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
Sangap Jonathanis
Soleh
Direktur Utama
Yahratul Ahmad
Supervisor Tb.1
SURAT KETERANGAN PENGGANTI ID CARD

No : 044A/SNL/SK/XII/2014

Nama
Jabatan
Alamat
: AYODHIA FITRIAJI,SE.ST.
: Direktur Utama, PT.YUDITHA NUGRAHA KARYA
: Panglima Polim Raya No.127 Blok D6
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Perusahaan
Jabatan
: Yahrotul Ahmad Soleh

: PT.YUDITHA NUGRAHA KARYA
: Teknisi
Adalah benar karyawan PT.YUDITHA NUGRAHA KARYA, sejak tahun 2008 sampai
saat ini masih aktif bekerja serta tidak pernah/sedang bermasalah di perusahan
tempat bekerja.
Surat keterangan ini dibuat untuk pengganti ID Card sebagai kelengkapan
pembuatan Perpanjangan Pas Orang di Kantor Otorits Bandar Udara Wilayah I
Soekarno-Hatta.
Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Direktur Utama
Yahrotul Ahmad Soleh

Teknisi
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: ADE IHSAN GUNAEFI

: 3276021811950005
: Bogor , 18 Nopember 1995
: Pembantu Teknisi
: Jl.Nangka Gg H Sholeh Rt.05/02 No.5 Kel.Sukamaju Baru
Kec.Tapos Depok
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
ADE IHSAN GUNAEFI

Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
ADE IHSAN GUNAEFI

3276021811950005
Jl.Nangka Gg H Sholeh Rt.05/02 No.5 Kel.Sukamaju Baru
Kec.Tapos
Pembantun Teknisi
TETAP/KONTRAK
0 Tahun 0 bulan
Maskeni
Posisi/Jabatan
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN/Sukamaju
SMP
YAPEMRI/Sukamaju
SMK
OTOMIN/Pagaralam
Depok
Depok
2009
2012
Jakarta
2015
PERGURUAN TINGGI

Dengan ini saya ADE IHSAN GUNAEFI menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
IHSAN GUNAEFI
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
ADE
SURAT PERNYATAAN
Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: AGUS SLAMET
: 3505091808710005
: Blitar, 18 Agustus 1971
: Pembantu Teknisi
: DSN Karanganyar Barat Rt.02/012 Kel.Nglegok Kab.Blitar
1.
KARYA dan saat

2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Yang membuat
Direktur Utama
AGUS SLAMET
Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
AGUS SLAMET
3505091808710005
DSN Karanganyar Barat Rt.02/012 Kel.Nglegok
Kab.Blitar
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
0 Tahun 0 bulan
Tumiran
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SDN/Modangan
SMPK/Garum
STMK/Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
1983
1987
1991

Dengan ini saya AGUS SLAMET menyatakan dan bertanggung jawab bahwa
adanya.
PEMOHON
SLAMET
Direktur Utama
Pembantu Teknisi
AGUS
SURAT PERNYATAAN

Nama
Nip / NIK
Tempat/Tgl lahir
Jabatan
Alamat
: ARI YANA SAEFUDIN

: 3305162310970001
: Kebumen , 23 Oktober 1997
: Pembatu Teknisi
: Jl.Rambutan 6 D -10/15 Perum Bumi Asri Rt.05/018 Kutabumi
Kec.PS.Kemis
1.
KARYA dan saat
2.
3.
berlakunya.
4.
lakukan menjadi

Mengetahui,
pernyataan
Direktur Utama
Yang membuat
ARI YANA SAEFUDIN

Pembantu Teknisi

NAMA
NIK/NIP
ALAMAT
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
Teknisi
TETAP/KONTRAK

MASA KERJA
NAMA ORANG
TUA/PEKERJAAN
Nama Organisasi
PENDIDIKAN :
Jenjang Pendidikan
SD/MI
SLTP/SMP
SLTA/SMU
PERGURUAN TINGGI
4 Tahun 6 bulan
Wagimin/Almarhum/Jariyah
Posisi/Jabatan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun lulus
SD/Pagaralam
SLTP/Pagaralam
SMU/Pagaralam
Pagaralam
Pagaralam
Pagaralam
1991
1994
1997

Dengan ini saya YAHRATUL AHMAD SOLEH menyatakan dan bertanggung jawab
benar adanya.
Direktur Utama
PEMOHON
Teknisi

Surat RW Hidup

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat RW Hidup

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

AYODHIA FITRIAJI, SE.ST.

AM. SUDADI, S.AG

Adm Teknik dan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Administrasi Teknik dan Keu

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

PT.YUDITHA NUGRAHA KARYA

Surat Kesepakatan Kerja untuk Jang Waktu Tertentu ( KKWT )

: Jl.Enggano Raya Blok

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

AYODHIA FITRIAJI, SE.ST.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

PIHAK-PIHAK YANG MENGADAKAN PERJANJIAN

Tangerang, 11 Juli 2013

Rumus sidik jari

Syarat-syarat Pembuatan Pas Bandara Baru

Surat permohonan ke Otoritas Bandara Wilayah I

5. Kopi kotrak kerja karyawan dengan perusahaan

Syarat-syarat Pembuatan Pas Bandara Perpanjang

Kec.Pasar Kemis Tangerang

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, 09 September 2013

Yang membuat pernyataan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

AYODHIA FITRIAJI, SE.ST.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

RUBI WAHARDIMAN HADI SUBRATA

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

AYODHIA FITRIA JI, SE.ST

: RUBI WAHARDIMAN HADI SUBRATA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian

Tahun Mulai Bergabung

URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDARA :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(fotocopy surat perjanjian