PENDIDIKAN FORMAL PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SMA Sederajat SMA PERKAPPEN SINUMBRA TH. 2015 DINAS TENAGA KERJA
IPS JL. Raya Perahu RT/RW. 05/01 Desa Parahu, Sukamulya, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten 15896 Telp : (021) 5943319
KETERAMPILAN
KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PENCARI KERJA

No. Pendaftaran Pencari Kerja 36.03 AQC3BAWV 202212

Nomor Induk Kependudukan 3204402106970002

Nama Lengkap : FERRY KUSUMA NUGRAHA

Tempat, Tgl. Lahir : TANGERANG, 21/06/1997
PENGALAMAN PENGANTAR KERJA Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : ISLAM
Telp/HP : 087773638065
Berlaku s.d : 19/01/2025
Alamat : KP. SAGA RT/RW. 003/003 KEL/DS CARINGIN
ROHMAT SYAEFULLOH, S.IP KEC. CISOKA KAB. TANGERANG - BANTEN
NIP. 19840816 201001 1 006

* Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang
dikeluarkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE-BSSN)

KETENTUAN BERLAKU Tanda Tangan Pengantar Kerja/Petugas

LAPORAN TGL-BLN-THN
Pendaftar(Cantumkan Nama dan NIP)

1. Berlaku Nasional
PERTAMA 29/07/2023
2. Bila Ada Perubahan Data /Keterangan Lainnya atau Telah Mendapatkan
Pekerjaan Harap Segera Laporan
KEDUA 25/01/2024

3. Apabila Pencari Kerja yang Bersangkutan Telah Diterima Bekerja Maka

Instansi /Perusahaan yang Menerima Agar Mengembalikan AK/I ini ke KETIGA 23/07/2024
Dinas Tenaga Kerja
4. Kartu ini Berlaku Selama 2 Tahun dengan Keharusan Melaporkan Setiap
6 Bulan Sekali Bagi Pencari Kerja Yang Belum Mendapatkan Pekerjaan

Diterima Kerja :..........................................................................

Terhitung Tanggal :..........................................................................