PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/270/426.102.04/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Radityo Utomo, M. Kes

NIP. : 19880514 201101 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Instansi : Pemerintah Kabupaten Probolinggo

Menyatakan dengan sesungguhnya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Data

Pegawai Non ASN sebanyak 15 orang atas nama Ide Sri Handayani, AMd. Kep dkk,
untuk keperluan Pemetaan Pegawai Non ASN sebagaimana Surat Edaran Menteri
PANRB nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 , dengan rincian
sebagai berikut :
1. Tenaga Perawat : 7 Orang
2. Tenaga Bidan : 3 Orang
3. Tenaga Penyuluh Kesehatan : 1 Orang
4. Tenaga Administrasi : 4 Orang

Apabila Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang saya tanda tangani ini tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab secara mutlak dan diberikan sanksi
administratif maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

bertanggungjawab mutlak secara hukum.

Probolinggo, 30 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M. Kes

Penata
NIP. 19880514 2011011007