PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Alamat : Jl Raya Mudal Yosorejo Kecamatan Petungkriyono
Email: pusktung@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEGALAMAN KERJA

Nomor : 20 / 800 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyo Ponco Utomo
Nip : 19760208 200902 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini menerangkan bahwa pegawai beridentitas :

Nama : Sigit Ari Nugroho, S.Km
Tempat/Tgl Lahir : Pemalang, 6 Maret 1986
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Perum Putri Aida A23 Tanjungsari Kec. Kajen
Kab. Pekalongan

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kontrak Promosi Kesehatan di Puskesmas

Petungkriyono terhitung tanggal 9 Januari 2012 s.d 31 Desember 2016.
Demikian surat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 12 Januari 2017

Kepala Puskesmas Petungkriyono
Dinas Kesehatan Kab. Pekalongan

dr. Budi Cahyo Ponco Utomo

19760208 200902 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sigit Ari Nugroho
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 6 Maret 1986
Alamat : Perum Putri Aida Blok A 23 Tanjungsari Kec. Kajen
Kab. Pekalongan Jawa Tengah

Melalui surat ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS/PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat kegiatan politik
praktis; dan,
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di depan hakim dan bersedia
menerima segala tindakan administratif sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pekalongan, 16 Januari 2021

Yang menyatakan,
( Sigit Ari Nugroho )