PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jl. Raya Pontianak, Kode Pos 79212
Teriak

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Indra Wijaya

NIP : 19901003 202203 1 002
Tempat Tanggal Lahir : Bengkayang, 03 Oktober 1990
Alamat : Jl. Raya Sanggau Ledo, Kompleks BTN
Kamaruk Indah Permai I Blok F Nomor 4 Kel.
Sebalo Kec. Bengkayang
Unit Kerja : Puskesmas Teriak
Instansi : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

Dengan ini menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan

Deteksi Dini Faktor Risiko (PTM) secara penuh dan mematuhi segala aturan
dan tata tertib yang diberikan oleh penyelenggara dan bersedia menjalani
tugas serta kewajiban dan Bersedia Tidak Pindah Tempat Tugas minimal 2
(dua) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sebente, 16 September 2023

Mengetahui,
Yang membuat Pernyataan, Kepala Puskesmas Teriak

Materai

Rp.10.000
dr. Indra Wijaya Stefanus Rinto BS, A.Md.Gz
NIP. 19901003 202203 1 002 NIP. 19840121 200604 1 004