PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS KRATON
Alamat : Jl. Raya Tambakrejo Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 5615249 email : puskesmaskraton.24@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEMBUH
Nomor : 440/ 033 /424.072.26/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MOHAMMAD ADIL BAKHTIAR
NIP : 19901128 201903 1 001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kraton
Menerangkan bahwa :
Nama : Ida Mauluddiyah
Tanggal Lahir : 16 Mei 1978
Alamat : Kedungrejo RT 01/04 Kelurahan Rejosari Kec
Kraton
Pekerjaan : IRT
Swab PCR Positif tgl : 02 April 2022
Isolasi Mandiri s/d tgl : 11 April 2022

Selama masa observasi isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Coronavirus Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini,
Berdasarkan

Kriteria selesai Isolasi Menurut “Keputusan Menteri Kesehatan nomor

HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian
coronavirus disease 2019 (covid-19) “, maka pasien tersebut dinyatakan
“SEMBUH”

Untuk selanjutnya, diwajibkan tetap menjalani isolasi mandiri selama 3 (tiga) hari
dan menjalankan protokol kesehatan dalam keseharian, yaitu :
1. Disiplin selalu menggunakan masker dan sering cuci tangan.
2. melaksanakan physical distancing (jaga jarak).
3. melakukan kontrol ke puskesmas wilayah setelah selesai isolasi mandiri untuk
dibuatkan surat keterangan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 11 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. MOHAMMAD ADIL BAKHTIAR

NIP. 19901128 201903 1 001