Keterangan Isoman-1

PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com
SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

NIP : 19910623 201903 2 010
Jabatan : Dokter Penaggung Jawab
Menerangkan bahwa yang bersangkutan :
Nama : MARYAMAH
NIK : 3279025307710001
Tempat Tanggal Lahir : Banjar, 13 Juli 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :
Alamat : Dusun Cigadung RT 08 RW 03 Desa
Karyamukti Kecamatan Pataruman Kota
Banjar
Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 21 Februari

2022 yang bersangkutan dinyatakan Positif Covid-19. Untuk mencegah penularan
Covid-19, maka yang bersangkutan diwajibkan melakukan isolasi mandiri selama
10 hari terhitung mulai tanggal 21 Februari 2022 sampai dengan 02 Maret 2022
(jika yang bersangkutan tidak ada gejala). Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Banjar, 21 Februari 2022

Kepala
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2 Dokter Penanggung Jawab
IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Nama : REGIN JAYSY FAATIHA

NIK : 3279025401070003
Tempat Tanggal Lahir : Banjar, 14 Januari 2007
Alamat : Dusun Sukamulya RT 07 RW 02 Desa
Sukamukti Kecamatan Pataruman Kota
Banjar
Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 01 Maret 2022

yang bersangkutan dinyatakan Positif Covid-19. Untuk mencegah penularan
10 hari terhitung mulai tanggal 01 Maret 2022 sampai dengan 10 Maret 2022 (jika
yang bersangkutan tidak ada gejala). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Banjar, 01 Maret 2022

Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Nama : REGIN JAYSY FAATIHA

NIK : 3279025401070003
Tempat Tanggal Lahir : Banjar, 14 Januari 2007
Alamat : Dusun Sukamulya RT 07 RW 02 Desa
Banjar


Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Nama : AIRA HILAL YUNIAR

NIK : 3279024207140001
Tempat Tanggal Lahir : Banjar, 02 Juli 2014
Alamat : Dusun Cigadung RT 14 RW 04 Desa
Karyamukti Kecamatan Pataruman Kota
Banjar


Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Nama : Fikri Husnizal

NIK : 3207180102940004
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 01 Februari 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Lingk. Pintusinga RT 04/18 Banjar, Banjar,
Kota Banjar
Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 20 Februari

2022 yang bersangkutan dinyatakan Positif Covid-19. Untuk mencegah penularan
10 hari terhitung mulai tanggal 21 Februari 2022 sampai dengan 02 Maret 2022
(jika yang bersangkutan tidak ada gejala). Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Banjar, 21 Februari 2022

Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Nama : dr. RANI MEGAWATI RACHMAT

NIK : 3273106802860007
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 28 Februari 1986
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Raya Cisaga Rancah No.27 RT 01 RW 01
Dusun Cisaga Kota Desa Cisaga Kecamatan
Cisaga Kabupaten Ciamis


Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Nama : REHAN ARDIANSYAH

NIK : 3279022308070001
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Agustus 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Alamat : Dusun Tembungkerta RT 01 RW 09 Desa
Banjar

13 hari terhitung mulai tanggal 21 Maret 2022 sampai dengan 02 April 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010
DINAS KESEHATAN

NIP : 19910623 201903 2 010
Nama : FRICILA MEIDINA

NIK : 3279027005120002
Tempat Tanggal Lahir : Banjar, 30 Mei 2012
Umur : 10 tahun
Alamat : Dusun Tembungkerta RT 01 RW 09 Desa
Banjar

10 hari terhitung mulai tanggal 21 Maret 2022 sampai dengan 30 Maret 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

NIP. 19740422 199703 1 007 NIP. 19910623 201903 2 010

Keterangan Isoman-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Isoman-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJAR

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 21 Februari

Mengetahui, Banjar, 21 Februari 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : REGIN JAYSY FAATIHA

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 01 Maret 2022

Mengetahui, Banjar, 01 Maret 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : REGIN JAYSY FAATIHA

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 01 Maret 2022

Mengetahui, Banjar, 01 Maret 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : AIRA HILAL YUNIAR

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 01 Maret 2022

Mengetahui, Banjar, 02 Maret 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : Fikri Husnizal

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 20 Februari

Mengetahui, Banjar, 21 Februari 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : dr. RANI MEGAWATI RACHMAT

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 01 Maret 2022

Mengetahui, Banjar, 07 Maret 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : REHAN ARDIANSYAH

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 21 Maret 2022

Mengetahui, Banjar, 21 Maret 2022

IMAM MUSTOFA, SKM dr. AN NISAA AULIYAA

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. An Nisaa Auliyaa

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : FRICILA MEIDINA

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab antigen pada tanggal 21 Maret 2022

Mengetahui, Banjar, 21 Maret 2022