Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR
Alamat : Jl.Raya Cibiuk No.2 Kp. Kadugedong Telp. (0253) 201005 Banjar
Email : puskesmas.banjar@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dr. Shanti nur Fitria
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Banjar

Menerangkan bahwa :
Nama : Tatu Nuzurul Nurmayani
No KTP : 3601204507920001
Umur : 31tahun
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kp. Citalahab Rt 005/002, Desa citalahab, Kecamatan Banjar - Pandeglang

Menyatakan nama diatas telah melakukan tes Rapid Covid 19 pada tanggal 30 September
2020 dengan hasil NON REAKTIF (NR) dan hasil pemeriksaan disertakan sebagai bukti.

Banjar, 30 September 2020


Dokter Umum
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR
Alamat : Jl.Raya Cibiuk No.2 Kp. Kadugedong Telp. (0253) 201005 Banjar
Email : puskesmas.banjar@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dr. Shanti nur Fitria
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Banjar

Menerangkan bahwa :
Nama : Rumsiah
No KTP : 3602074510920002
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Ciwahayu Rt 020/007,Desa Mekarmanik,Kecamatan Bojongmanik - Lebak

Menyatakan nama diatas telah melakukan tes Rapid Covid 19 pada tanggal 30 September
2020 dengan hasil NON REAKTIF (NR) dan hasil pemeriksaan disertakan sebagai bukti.

Banjar, 30 September 2020


Dokter Umum

Anda mungkin juga menyukai