PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jln. Cigumelor No. 1 RT.02 RW.08 Desa Sudi Kec.Ibun Kab.Bandung Kode Pos 40384
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. Yunus Uyus Rusyana, SKM
NIP : 19640624 198703 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Sudi
Bertindak untuk dan atas nama: Puskesmas Sudi Kabupaten Bandung
Alamat : Jln. Cigumelor No. 1 Rt.002 Rw.008 Desa Sudi Kec. Ibun
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Sudi Kabupaten Bandung sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat, melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Bandung, 02 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas SudiKabupaten
Kabupaten Bandung Bandung

materai

drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes H.Yunus Uyus Rusyana, SKM

19621214 198803 2 004 NIP. 19640624 198703 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jln. Cigumelor No. 1 RT.02 RW.08 Desa Sudi Kec.Ibun Kab.Bandung Kode Pos 40384
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com

PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Dewi Syafitri
NIP : 19711003 200904 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Soreang
Bertindak untuk dan atas nama: Puskesmas Soreang Kabupaten Bandung
Alamat : Jalan Raya Soreang – Banjaran KM 3
Telepon/Fax : (022) – 589 7420
Email : pusksoreang_bandungkab@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam pasal 18 Pemendagri No. 3 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, Puskesmas Soreang
bersedia diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Soreang, Januari 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Soreang
Kabupaten Bandung Kabupaten Bandung

drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes dr. Dewi Syafitri

19621214 198803 2 004 NIP. 19711003 200904 2 001