PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENGGER
Jalan Sukamanah No. 32 Bandung 40267, Telp.(022) 42823646
website : puskesmasmengger.blogspot.com, email : pkmengger32@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Kepala UPT Puskesmas Mengger, Jalan Sukamanah No. 32 Bandung,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama
Puskesmas Mengger, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Tiurma Floretha, S.Pd, SH, Jalan Batununggal Indah I No. 58, 74-76
Bandung, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama
SD Tiara Bunda untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan kerjasama yang
kondisinya telah diketahui/ disepakati oleh masing-masing pihak dengan persetujuan
sebagai berikut :
1. Perjanjian kerjasama dalam hal kegiatan dari Program UKS, Imunisasi,
Pencegahan Penyakit, Gizi, dan Kesehatan Lingkungan. Kegiatannya
antara lain :
UKS (Trias UKS)
a. Pendidikan Kesehatan, seperti Pelatihan DOKCIL, Penyuluhan
Kesehatan dari Puskesmas, Penyuluhan Kesehatan dari dan oleh siswa.
b. Pelayanan Kesehatan, seperti Pemberian Vaksin (Program Imunisasi),
Pemberian obat cacing (Program Pencegahan Penyakit), Penjaringan
Kesehatan, dan Pemeriksaan Berkala.
c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat, seperti Pembinaan Kantin
Sehat (Program Gizi dan Kesehatan Lingkungan)
2. Perjanjian kerjasama dalam hal peningkatan kesehatan sekolah

Perjanjian kerjasama ini dibuat untuk jangka waktu 5 tahun terhitung mulai
tanggal 1 Maret 2018 sampai dengan 28 Februari 2023. Surat perjanjian ini dibuat
dan ditandatangani pada tanggal 1 Maret 2018.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Tiurma Floretha, S.Pd, SH dr. Dien Danayanti

NUPTK. 7647.7476.4730.0002 NIP. 19820109 201001 2 007

SAKSI PERTAMA, SAKSI KEDUA,

Maria Lusirosario, S.Pd, SD Virgin Susilowati, SST

NUPTK. 6559.7636.6522.0013 NIPK. 2017.05.04.175
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENGGER
Jalan Sukamanah No. 32 Bandung 40267, Telp.(022) 42823646
website : puskesmasmengger.blogspot.com, email : pkmengger32@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Kepala UPT Puskesmas Mengger, Jalan Sukamanah No. 32 Bandung,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama
Puskesmas Mengger, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Sumarmi, S.Pd, Jalan Terusan Sukaati No. 21 Bandung, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama SDN 266 Mengger
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan kerjasama yang
kondisinya telah diketahui/ disepakati oleh masing-masing pihak dengan persetujuan
sebagai berikut :
3. Perjanjian kerjasama dalam hal kegiatan dari Program UKS, Imunisasi,
Pencegahan Penyakit, Gizi, dan Kesehatan Lingkungan. Kegiatannya
antara lain :
UKS (Trias UKS)
a. Pendidikan Kesehatan, seperti Pelatihan DOKCIL, Penyuluhan
Kesehatan dari Puskesmas, Penyuluhan Kesehatan dari dan oleh siswa.
b. Pelayanan Kesehatan, seperti Pemberian Vaksin (Program Imunisasi),
Pemberian obat cacing (Program Pencegahan Penyakit), Penjaringan
Kesehatan, dan Pemeriksaan Berkala.
c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat, seperti Pembinaan Kantin
Sehat (Program Gizi dan Kesehatan Lingkungan)
4. Perjanjian kerjasama dalam hal peningkatan kesehatan sekolah

Perjanjian kerjasama ini dibuat untuk jangka waktu 5 tahun terhitung mulai
tanggal 1 Maret 2018 sampai dengan 28 Februari 2023. Surat perjanjian ini dibuat
dan ditandatangani pada tanggal 1 Maret 2018.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Sumarmi, S.Pd dr. Dien Danayanti

NIP. 19620206 198204 2 013 NIP. 19820109 201001 2 007

SAKSI PERTAMA, SAKSI KEDUA,

Abdullah, S.Pd Virgin Susilowati, SST

NIP. 19631020 198412 1 002 NIPK. 2017.05.04.175
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENGGER
Jalan Sukamanah No. 32 Bandung 40267, Telp.(022) 42823646
website : puskesmasmengger.blogspot.com, email : pkmengger32@gmail.com